SALUD

Porfiria

Porfiria

Descripción

Las Porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas ocasionadas por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosíntesis del grupo HEMO (Componente de la hemoglobina, parte esencial de los glóbulos rojos). Se caracterizan por una sobreproducción y cúmulo de las llamadas Porfirinas y de precursores como ALA (ácido delta aminolevulínico) y PBG (porfobilinógeno).
En 1930 Hans Fischer describió a las porfirinas de una forma muy sencilla: “son los compuestos que hacen la hierba verde y la sangre roja”.
Todas las porfirias con excepción de la porfiria cutánea tarda son hereditarias. Todas las personas con una determinada porfiria hereditaria tienen una deficiencia de la misma enzima. Sin embargo, a no ser que provengan de la misma familia, es probable que tengan mutaciones diferentes en el gen para dicha enzima.

Las porfirias pueden ser clasificadas de varias maneras:

  • 1. La clasificación según la deficiencia enzimática específica, este es el más utilizado.
  • 2. Otro sistema de clasificación distingue:
    • las porfirias agudas, que causan síntomas neurológicos
    • las porfirias cutáneas, que causan fotosensibilidad de la piel
  • 3. Un tercer sistema de clasificación se basa en el origen de los precursores en exceso, este es el que usa la Asociación Española de Porfiria y que se puede consultar desde aquí:
    • si se originan primariamente en el hígado, la porfiria es hepática.
    • si se originan primariamente en la médula ósea, es eritropoyética.

Causas

Describamos el proceso para entender las causas de la porfiria. Normalmente, el cuerpo descompone químicos, llamados porfirias, en HEMO. Las principales fábricas de porfirinas del organismo son el hígado y la médula ósea. En esta médula ósea se sintetiza mucho HEMO para producir suficientes cantidades de hemoglobina, sustancia tan necesaria para el trasporte de oxígeno. En el hígado el HEMO se utiliza para formar otras substancias que fundamentalmente sirven para desintoxicar.
Las porfirinas, que son desechos, salen del cuerpo a través de la orina o las heces, pero las personas con porfiria tienen una anomalía genética que interrumpe este proceso. Como resultado, las porfirinas se acumulan en el cuerpo, lo cual puede llevar a que se presenten erupciones en la piel, sensibilidad a la luz, dolor abdominal y otros síntomas.

Algunos tipos se inician en los primeros años de la niñez, algunos en la pubertad y otros durante la edad adulta. Un subtipo, porfiria cutánea tarda, no es hereditaria, por lo que pueden presentarla personas sin antecedentes familiares de la enfermedad. Los síntomas en una persona con Porfirio suelen desencadenarse por la ingesta de alcohol, y fármacos como barbitúricos, antiepilépticos, sulfamidas, anticonceptivos, infección o incluso estrés.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas de las porfiria pueden afectar a la piel (cutáneas) o bien ser extracutáneas, o por otro lado de sintomatología mixta.

  • 1. Síntomas cutáneos son la expresión de dos fenómenos principales:
    • la fotosensibilidad:  con picor, escozor, enrojecimiento, dolor e hinchazón en las zonas que son expuestas a la luz solar durante unos minutos.
    • gran fragilidad de la piel: esta aparece de una forma menos aguda y más progresiva con la aparición de ampollas bajo la epidermis con pequeños roces. Esto puede evolucionar a erosiones, cicatrices e incluso esclerodermia.
  • 2. Síntomas extracutáneos o sistémicos que son mucho más variables:
    • Afectación hepática y del bazo
    • Los más característicos son los que se producen con el ataque agudo de porfirias. Ésta se manifiesta como una explosión de síntomas digestivos, neurológicos y psiquiátricos. Los síntomas digestivos incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal. Los neurológicos implican neuropatía periférica con hormigueo, dolor muscular, pérdida de fuerza, de forma simétrica en extremidades. Los trastornos psiquiátricos incluyen confusión, alucinaciones, psicosis, etc. El ataque agudo es una urgencia médica y requiere tratamiento hospitalario.

Diagnóstico

El diagnóstico comienza mediante la presunción diagnóstica a través de un exhaustivo interrogatorio médico y una correcta exploración física. Posteriormente los análisis de sangre y orina pueden revelar problemas renales u otros problemas.
En general el diagnóstico vendrá por la detección de los productos acumulados en la sangre, orina, heces, médula ósea e hígado. Así se podrán obtener acúmulo de las diversas porfirinas tanto en sangre como en su eliminación por la orina y las heces. En la mayor parte de los casos, se miden las concentraciones de ácido deltaaminolevulínico y porfobilinógeno en la orina cuando se sospecha una porfiria aguda, mientras que si se sospecha una porfiria cutánea se miden los valores de porfirina en el plasma sanguíneo.

Una persona con síntomas de porfiria tendrá exámenes de laboratorios muy anormales. Pero se deben seleccionar e interpretar apropiadamente estos exámenes para confirmar o excluir la presencia de una porfiria.

Se pueden realizar otras pruebas, como ciertas mediciones enzimáticas de los glóbulos rojos, cuando los resultados de una de estos exámenes de rastreo son anormales. Y por último, un estudio genético puede determinar el gen alterado, de forma que se tiene un diagnóstico más preciso

Tratamiento

Citando las recomendaciones de la Asociación Española de Porfiria el tratamiento lo podemos ver diferenciado para un ataque agudo de porfiria o para casos no agudos, así tenemos:

Porfirias agudas

Como hemos indicado, el ataque agudo es una urgencia médica y requiere tratamiento hospitalario. La evolución espontánea de la crisis o ataque es generalmente bueno si se previene con un tratamiento precoz adecuado y/o se trata en cuanto aparecen los primeros síntomas.

El tratamiento es delicado. Se basa en la tríada:

  • 1. Infusión venosa de altas dosis de glucosa. (los carbohidratos reprimen la actividad de la ALA-S; aunque sus efectos son lentos y no todos los pacientes responden favorablemente).
  • 2. Infusión de hemo en vía central. La moderna preparación de hemo exógeno (arginato) es sin duda más eficaz que la glucosa. Permite la corrección del déficit de hemo y regula la actividad de la ALA-S. Ha de prescribirse precozmente (3-4 mg/kg/ día durante cuatro días consecutivos).
  • 3. La administración de Beta-bloqueantes (propanolol) capaces de frenar la hiperactividad simpática.
  • 4. La variada sintomatología que acompaña a la crisis o ataque ( dolor, ansiedad, agitación, vómitos...) se puede y se debe tratar, administrando siempre medicamentos seguros.

Es importante la vigilancia y corrección de los trastornos electrolíticos. La hiponatremia debe tener atención especial.

Como profilaxis de las crisis frecuentes que sufren muchos pacientes mujeres en clara relación con el ciclo menstrual, se ha probado la inducción de una menopausia yatrogénica y el uso de contraceptivos orales con bajas dosis de estrógenos y progestágenos (en teoría contraindicados, por ser porfirinogénicos) aunque esto resulta siempre arriesgado y debe ser estudiado el caso individual y ser prescrito por el médico experto en Porfiria ( o con su asesoramiento).

Porfirias no agudas

La inexistencia de crisis porfírica de tipo agudo hace que en estas Porfirias no haya que tener especial precaución con los fármacos desencadenantes; (a excepción de la PCT o Porfiria Hepatocutanea Tarda). Cada tipo de profiria tiene consideraciones especiales en cuanto al tratamiento.

En la PCT se debe atender y tratar una posible hepatopatía. Con frecuencia los pacientes presentan infección por virus de hepatitis C que responde mal al tratamiento con interferón.
El tratamiento habitual y básico consiste en flebotomías repetidas y/o la administración prolongada de dosis mínimas de cloroquina, que es un antipalúdico. Las sangrías son necesarias para disminuir la sobrecarga férrica. La pauta es primero semanal y, posteriormente, quincenal y mensual. Si no hay complicaciones, es frecuente la remisión al año, aproximadamente.
La ingesta de alcohol está absolutamente contraindicada. En la mujer la PCT suele ser precipitada por el empleo de la “píldora” anticonceptiva por lo que el tratamiento hormonal sustitutorio tan usado en la menopausia ha de valorarse con sumo cuidado.
La diabetes mellitus asociada a algunos casos, merece atención especial. Ante tal asociación debe estudiarse el metabolismo del hierro.
El tratamiento de la PCT en pacientes con insuficiencia renal crónica y sometidos a diálisis, es complicado. El uso de eritropoyetina (rEPO) puede ser muy prometedor.

En la Porfiria Eritropoyética Congénita (PEC) el tratamiento profiláctico consiste en la estricta protección de los enfermos a la luz solar y medidas semejantes a los presupuestos en el capítulo 6 para las Porfirias Cutáneas. Se ha aconsejado la administración de beta-carotenos, que en ningún caso es perjudicial.
El tratamiento de la PEC es difícil y de resultados poco alentadores. Se han ensayado, con diverso resultado, las transfusiones, la administración oral y prolongada de carbón activado (que absorbe las porfirinas intestinales impidiendo la presunta circulación enterohepática y facilitando la eliminación). El trasplante de medula ósea ha sido realizado con éxito en casos aislados. La terapia génica se considera hoy una esperanza real y no muy lejana.

En la PPE ( Protoporfiria Eritropoyética) se deben tratan los cuadros de fotosensibilidad cutánea. Con frecuencia se recomienda el uso terapéutico de B-carotenos para reducir la fotosensibilidad. La profilaxis de la hepatopatía se basa en evitar el acúmulo hepático de protoporfirina, para lo que se ha propuesto el uso de ácidos biliares. Al igual que en la Porfiria de Günther la terapia génica podría ser eficaz y posible, en un futuro próximo.

Para todas las Porfirias y casos, es muy importante que el tratamiento sea prescrito o aconsejado por un médico experto, y que los pacientes nunca se auto mediquen, por los riesgos que podrían sobrevenirles

Prevención

No tienen prevención. Hay que buscar un asesoramiento genético para cualquier persona que tenga antecedentes de porfirias y absolutamente necesario cuando una persona con antecedentes quiera tener hijos. Quizás en el futuro se pueda solventar con ingeniería genética sustituyendo la enzima afectada.
Se pueden reducir la frecuencia y la severidad de los ataques. Según la asociación española, los dos pilares de la prevención son:

  • 1. Un diagnóstico confirmado de la enfermedad o conocer que se es portador asintomático.
  • 2. La información. Para más información sobre aspectos preventivos de las porfirias entra en el siguiente enlace: Asociación Española de Porfirias.

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