Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es un trastorno consistente en la inflamación del intestino delgado. Se localiza normalmente en la parte más inferior, en el íleon, pero puede afectar cualquier lugar del aparato digestivo. La inflamación puede producir dolor y provocar un rápido vaciado intestinal, produciéndose diarrea.

Es la enfermedad más frecuente de las llamadas "Enfermedades Inflamatorias Intestinales".

La enfermedad de Crohn puede ser difícil de diagnosticar debido a que sus síntomas son similares a otros desórdenes intestinales tales como el síndrome de colon irritable y otros tipos de colitis ulcerosas. 

Causa de la enfermedad

Hoy día se desconocen las causas concretas que provocan la enfermedad y se barajan la intervención de factores muy diversos:

• Factores hereditarios.
• Factores infecciosos.
• Factores dietéticos.
• Factores tóxicos.

La causa de la enfermedad de Crohn no está aclarada, pero las manifestaciones extraintestinales y los efectos terapéuticos positivos cuando se administran glucocorticoides y la azatioprina sugieren una base inmune.

Las defensas del cuerpo actúan en contra de los componentes del mismo cuerpo, como si fueran elementos extraños. Estas sustancias extrañas (antígenos) puede que sean la causa de la inflamación o puede que estimulen las defensas del cuerpo que producen la inflamación. Las investigaciones más recientes están encaminadas en este sentido: el campo de la inmunología, el estudio del sistema inmune y la microbiología, estudio de organismos microscópicos capaces de causar estas enfermedades.

Muchos científicos creen que la interacción de un agente externo (un virus o una bacteria) con el sistema inmune del cuerpo puede causar daño en la pared intestinal, iniciando o acelerando el proceso.

La enfermedad de Crohn tiene un claro componente familiar y hay estudios que demuestran que aproximadamente el 15 al 20% de los pacientes pueden tener un pariente con esta enfermedad. Pero no hay un modelo definido en este grupo familiar y ningún investigador ha podido vincular estas enfermedades con genes específicos. Al día de hoy no podemos considerar a la enfermedad de Crohn como genética.

Aunque los conflictos emocionales, ocasionalmente, preceden al ataque o recidiva de la enfermedad inflamatoria intestinal, no hay una relación directa de causa – efecto.

Hay una asociación entre tabaquismo y Enfermedad de Crohn.

Afecta a hombres y mujeres por igual y existe cierta predisposición familiar.

Epidemiología

La epidemiología es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de variaciones geográficas, demográficas, estado socioeconómico, genética, edad y causas infecciosas. Los epidemiólogos estudian la relación entre estos factores así como los patrones de migración y contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad.

Puede aparecer a cualquier edad, pero suele presentarse antes de los 40 años. Del 25 al 30% de los casos se da antes de los 20 años. En comparación con otros países desarrollados, España es uno de los que concentra una mayor proporción de pacientes entre 20 a 29 años, situándose por delante de países como Reino Unido, Alemania o Estados Unidos, y con niveles similares a Italia. 

En España, la enfermedad de Crohn, a partir de los años 70, ha ido aumentando de un modo acelerado, coincidiendo con una fuerte subida del nivel de vida. Se dice que es una enfermedad del mundo desarrollado. Según las últimas investigaciones, la incidencia de la Colitis Ulcerosa en España se ha duplicado o triplicado, mientras la incidencia de la enfermedad de Crohn se ha multiplicado por 10. Se piensa que en toda España puede haber unos 50.000 pacientes, con ligero predominio de la Colitis Ulcerosa. Esto produce una carga grande para la Sanidad Española, y hace necesario que el conocimiento de la enfermedad no sólo se limite a los especialistas, sino que se amplíe a los propios pacientes.

Síntomas

Se pueden dar una serie de síntomas constitucionales durante un largo periodo de tiempo antes de las manifestaciones intestinales, como enfermedad articular, fiebre recurrente y pérdida de peso, especialmente en adolescentes.

Los síntomas más frecuentes y sus características principales son los siguientes:

Dolor abdominal

Su característica depende de la localización de la enfermedad. Cuando hay compromiso íleo cólico, el dolor se produce en el cuadrante abdominal inferior derecho, normalmente después de comer.

En caso de ileítis aguda (inflamación aguda de la porción intestinal llamada íleo) hay dolor en fosa iliaca derecha, con fiebre y leucocitosis, indistinguible de un cuadro de apendicitis aguda, pero a diferencia de ésta, el dolor mejora con el acto de defecar.

Diarrea

Generalmente sin sangre. Es debido a diversos factores:

• Sobre crecimiento bacteriano.
• Malabsorción de sales biliares por disfunción ileal.
• Inflamación del colon con disminución en la absorción de agua y aumento de la secreción de líquido en algunos casos.
• En la colitis distal y en la proctitis se produce exudación de moco y pus.

Pérdida de peso

Fiebre

Suele ser de bajo grado; cuando es superior a 38º y se acompaña de escalofríos, debe sospecharse una complicación supurativa.

Cansancio

Complicaciones durante los brotes

Durante los brotes pueden aparecer complicaciones que en ocasiones permanecen más tiempo que el resto de síntomas. Estas complicaciones pueden ser locales (digestivas) o generales (en otros aparatos):

Complicaciones locales

• Enfermedad perianal
• Las manifestaciones perianales complican la enfermedad en el 50% de los casos y se manifiesta de tres maneras diferentes:
  • Lesiones en piel: erosiones, abscesos; normalmente se producen por la diarrea crónica y la irritación local.
  • Lesiones del canal anal: fisuras, úlceras, estenosis.
  • Fístulas: comunican los diferentes órganos y compartimentos que se encuentran alrededor del recto.
• Megacolon tóxico: complicación muy grave que consiste en una gran dilatación del colon asociada a fiebre y dolor abdominal intenso. Puede requerir cirugía si no responde al tratamiento con fármacos.
• Perforación del colon.
• Hemorragia masiva
• Cáncer de colon: fundamentalmente en los pacientes con colitis ulcerosa.

Complicaciones generales

• Articulares: Artritis.
• Dermatológicas: aftas bucales (úlceras), eritema nudoso.
• Oftalmológicas: iritis, epiescleritis.
• Hepatobiliares: hepatitis, colangitis, litiasis biliar.
• Hematológicas: anemia.

Diagnóstico

La enfermedad de Crohn puede ser extremadamente difícil de diagnosticar porque comparte muchos síntomas con otras enfermedades intestinales. Pueden pasar años hasta que se diagnostica la enfermedad. Los médicos disponen de una variedad de procedimientos y pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

Algunas de estas pruebas también se utilizan para supervisar la evolución de la enfermedad en estos pacientes.

Pruebas para el diagnóstico

• Examen físico completo.
• Análisis de la sangre, de orina y gammagrafía con leucocitos marcados: Nos puede indicar anemia como consecuencia del sangrado intestinal o un aumento importante de los leucocitos como consecuencia de la inflamación.
• Examen de las heces.
• Procedimientos radiológicos con contraste del intestino delgado o grueso.
• Procedimientos endoscópicos: (colonoscopia o gastroscopia).
  • La colonoscopia es el examen de elección para realizar el diagnóstico de enfermedad de Crohn, ya que permite una visualización de la mucosa con la posibilidad de realizar tomas para biopsia. No ofrece datos que sean exclusivos de la enfermedad, pero sí bastante sugerentes. No es necesario realizar colonoscopias de control post tratamiento, ya que la severidad de las lesiones endoscópicas guardan poca relación con la severidad clínica. Tampoco es necesario en el seguimiento postoperatorio a menos que surjan complicaciones. La colonoscopia consiste en la introducción por el ano de un tubo largo y flexible que se encuentra conectado a un ordenador y a un monitor de televisión.
• Es muy común también que se necesiten ecografías, tomografías computarizadas ("scanners"), y otras pruebas.

Es importante definir si es una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa, porque aunque ambas entidades tienen un comportamiento en ocasiones muy similar, las estrategias de tratamiento, su pronóstico y sus complicaciones son significativamente diferentes.

Pronóstico

Se trata de una enfermedad crónica caracterizada por periodos de mejoría seguidos por la aparición de síntomas.

La enfermedad de Crohn puede afectar a las personas de manera muy diferente. Muchos tienen sólo ligeros síntomas que no requieren tratamiento continuo. Otros pacientes requieren medicaciones múltiples y desarrollar importantes complicaciones. La enfermedad de Crohn mejora con el tratamiento y no es una enfermedad fatal, pero, hoy por hoy, no tiene curación.

Las personas que padecen la enfermedad tienen que prestar especial atención en una forma de vida saludable y en la búsqueda de atención médica siempre que sea necesario. Pero esta atención no tiene por qué interferir en una vida absolutamente normal, un empleo normal y una vida personal productiva.

Aunque hay menos evidencia de riesgo de cáncer de colon en los pacientes con enfermedad de Crohn que en los pacientes con colitis ulcerosa, el riesgo con respecto a la población en general es de 18 veces más, por lo que es muy conveniente realizar las revisiones oportunas cuando su médico lo considere necesario.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad de Crohn podemos dividirlo en tratamiento médico farmacológico y quirúrgico, además de otros tratamientos para mejorar los síntomas de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento médico es que el paciente esté el mayor tiempo posible en remisión y con los mínimos efectos secundarios consecuencia de la medicación.

La terapia debe ser individualizada según los aspectos clínicos y psicosociales de cada enfermo. El tratamiento debe controlar la inflamación, corregir deficiencias alimenticias y mitigar los síntomas como dolor, diarrea o sangrado rectal. Los fármacos principales para el tratamiento de la enfermedad de Crohn son la sulfasalazina y los corticosteroides. Ambos reducen la inflamación.

La sulfasalazina es una combinación de sulfonamida y un derivado de la aspirina y se utiliza para paliar los síntomas leves de la enfermedad y las recidivas. Para los síntomas más severos se utilizan corticosteroides por vía oral o inyectable. También por vía tópica (aplicación en crema o pomada) para los casos de inflamación circunscrita al recto.

De vez en cuando se utiliza la ACTH (hormona adrenocorticotropa) inyectable para estimular las glándulas suprarrenales que descarguen corticosteroides.

Otros medicamentos utilizados son las azatioprina y la 6 – mercaptopurina (6-MP), que son drogas inmunosupresoras que alivian los síntomas y reducen o disminuyen la dependencia a los corticosteroides que padecen algunos pacientes. También se utiliza el metronidazol para el tratamiento de las complicaciones perianales. En las infecciones locales es útil la administración de antibióticos.

Efectos secundarios del tratamiento de la enfermedad de Crohn:

Sulfasalazina

• Náuseas.
• Dolor de cabeza.
• Mareos.
• Anemia y otros desórdenes de la sangre.
• Erupciones en la piel.

Prednisona.

• Redondez de cara.
• Acné.
• Aumento del pelo en el cuerpo.
• Poco frecuente:
• Pérdida de masa ósea.
• Úlcera péptica.
• Diabetes.
• Hipertensión arterial.
• Trastornos de la personalidad.

Algunos de estos efectos se reducen cuando es administrada a dosis pequeñas y se va aumentando hasta conseguir la dosis ideal. Los efectos secundarios se minimizan cuando es administrada a dosis pequeñas y desaparecen cuando se suprime.

Los pacientes que estén tomando corticoides durante largo tiempo deben consultar con el oftalmólogo, por la posibilidad de aparecer cataratas o glaucoma. En casi todas las ocasiones la prednisona puede ser administrada sin riesgos si lo supervisa un médico y sigue siendo de gran utilidad en las enfermedades inflamatorias del intestino.

Azatioprina y 6 mercaptopurina

• Náuseas.
• Reducción de la serie blanca sanguínea (leucopenia).
• Inflamación del páncreas (pancreatitis).
• Metronidazol.
• Dolor de cabeza.
• Malestar abdominal.
• Orina turbia.
• Sabor metálico en la boca.
• Hormigueo en las manos y pies.

Mesalazina

La mesalazina (ácido 5-aminosalicílico; 5-ASA) es una importante opción terapéutica para muchos pacientes con enfermedad de Crohn. Los efectos benéficos de la mesalazina (5-ASA) depende de las cantidades de mesalazina (5-ASA) activa en el sitio de la inflamación.

La nefritis intersticial crónica es el efecto adverso más serio asociado con la mesalazina (5-ASA). Este efecto adverso parece estar relacionado con las formas farmacéuticas en las cuales la mesalazina (5-ASA) es ph-dependiente. Si este daño renal es considerado una manifestación extraintestinal de la enfermedad de Crohn o si es primario o secundario al tratamiento con mesalazina (5-ASA), queda aún por resolver.

Infliximab: Remicade

La Unión Europea aprobó su comercialización en agosto de 1999 para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave, y para la enfermedad de Crohn fistulizante en pacientes que no responden a pesar de un curso de terapia completa y adecuada con el tratamiento convencional, como un corticosteroide y/o un Inmunosupresor.

En la ficha técnica actualmente aprobada, se contraindica el uso de Remicade cuando los pacientes presentan infecciones clínicamente graves. También se advierte del riesgo conocido de exacerbación de infecciones por la inhibición del TNF-alfa, que es un mediador importante de la inflamación y de la respuesta inmune celular.

Si se sospecha tuberculosis activa, debe suspenderse el tratamiento con infliximab (Remicade®) hasta que el diagnóstico se haya descartado, o la infección haya sido tratada de acuerdo con las pautas actualmente recomendadas.

Antes de comenzar el tratamiento con Infliximab (Remicade) debe evaluarse la existencia de una tuberculosis activa o latente (inactiva), a través de una detallada historia clínica que incluya antecedentes personales de tuberculosis o posibles contactos previos con la enfermedad y la realización de pruebas apropiadas (radiografía de tórax, prueba de tuberculina). Debe tenerse presente que pueden aparecer falsos negativos en los resultados de las pruebas de tuberculina en pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos. Si se diagnostica una tuberculosis latente (inactiva), deben tomarse medidas preventivas para evitar la activación de la tuberculosis y valorar la relación beneficio-riesgo para el paciente, antes de empezar la terapia con infliximab (Remicade).

El paciente ha de ser advertido de que debe informar a su médico si aparecen signos y/o síntomas sugerentes de tuberculosis (por ejemplo: tos persistente, debilidad/ pérdida de peso y febrícula). Estas medidas son especialmente relevantes en España, donde la prevalencia de la tuberculosis es mayor que en otros países de Europa.

Tratamiento Quirúrgico

Es necesario cuando los fármacos no pueden controlar los síntomas o cuando aparece obstrucción intestinal u otra complicación. Normalmente, se secciona el segmento de intestino alterado y se unen los dos extremos sanos. Se denomina resección y anastomosis. La cirugía permite al paciente estar libre de síntomas, pero no se puede considerar la curación de la enfermedad, pues esta recidiva con gran frecuencia en un lugar cercano a donde se realizó la anastomosis.

La ileostomía con abertura artificial del íleon en la pared abdominal es necesaria cuando el recto está afectado y no puede ser utilizado para una anastomosis.

Tratamiento con Terapia Celular (Ensayo ASTIC)

En febrero de 2009, un equipo del Hospital Clínic de Barcelona puso en marcha un programa, pionero en España, para tratar con terapia celular a los afectados por esta enfermedad. La nueva terapia se basa en un trasplante de médula ósea autólogo; esto es, los afectados reciben las células madre procedentes de su médula ósea. Dicho trasplante ya se ha realizado con éxito en los EE. UU. e Italia, consiguiendo una remisión total de la enfermedad en el 80% de los casos.

La doctora Elena Ricart, del Servicio de Gastroenterología del Clínic explica el proceso de la siguiente manera: Las personas que se someten al tratamiento, que requiere unas ocho semanas de ingreso, reciben en una primera fase una sesión de quimioterapia combinada con un fármaco estimulador, destinado a reducir los linfocitos y favorecer que las células madre contenidas en la médula pasen a la sangre.

Posteriormente, se somete al paciente a una aféresis, proceso mediante el cual se seleccionan las células madre que han migrado de la médula. Una vez recolectadas, se conservan mediante criopreservación hasta el trasplante. Mientras, el paciente es sometido a una segunda tanda de quimioterapia, que se acompaña de inmunosupresores para hacer «resetear» su sistema inmunitario, y, una vez preparado, se le trasplantan sus células madre vía transfusión.

Dieta

Una nutrición equilibrada es esencial en cualquier enfermedad crónica y máxime en esta que se caracteriza por una disminución del apetito, limitada absorción de los alimentos y diarrea. La alimentación no es causante de la enfermedad, pero una dieta blanda o rica en fibra, provoca menos molestias. Puede ser recomendable la administración de suplementos alimenticios, especialmente en niños en los que puede haber un retardo en el crecimiento.

Medicina alternativa

La terapia alternativa es conocida también como "medicina holística" porque considera a la persona completa, cuerpo y mente con lo que el espectro de posibles terapias es enorme, abarcando desde meditación a homeopatía.

El New England Journal of Medicine publicó hace tiempo que la tercera parte de los norteamericanos hacían uso de terapias alternativas y en la mayoría de las ocasiones era desconocido por su médico. Muchas personas no se sienten cómodas hablando de estos temas con su médico por temor al ridículo o al rechazo. Es comprensible. En el pasado, la mayoría de los médicos atribuían los efectos positivos de la terapia alternativa al efecto placebo. El éxito de algunos tratamientos, como la hipnoterapia en el control del dolor, está comprobado.

Nuevas investigaciones están explorando la conexión cuerpo – mente, surgiendo una nueva disciplina llamada psiconeuroinmunología que busca la manera en que está conectado el cerebro, el sistema nervioso y el sistema inmune.

Hay que tener en cuenta que el rango de personas que se dedican a las terapias alternativas abarca desde auténticos científicos a curanderos, por lo que es conveniente estar bien informado y ser un consumidor exigente. Estudie qué criterios se han seguido, las credenciales del médico, pida consejo en las asociaciones de enfermos. No se fíe de soluciones milagrosas. Discuta los tratamientos alternativos con su médico.

Control del dolor y del estrés

Las técnicas de relajación pueden ayudar a controlar el dolor crónico y disminuir el estado de tensión que provoca la enfermedad.

Algunas de las técnicas utilizadas para controlar el dolor en la enfermedad inflamatoria intestinal son:

• Relajación muscular progresiva: una serie de ejercicios que enseñan a los pacientes a contraer y relajar grupos musculares.
• Hipnosis: ampliamente utilizada para gran variedad de propósitos, desde ayudar a la gente a dejar de fumar hasta para controlar el dolor crónico. En un estado de concentración profunda se pueden hacer sugerencias que cambien conductas o actitudes. Muchos médicos combinan hipnoterapia con medicación convencional.
• Relajación – auto-hipnosis: técnicas en las que aprende a imaginar que se encuentra en un lugar muy agradable, tranquilo, etc.
• Meditación: le enseña técnicas de concentración, contemplación y repetición mental de calma. Un objetivo clave es superar pensamientos negativos, eliminando temores y preocupaciones.
• Yoga: le enseña una serie de posturas que proporciona un dominio de sus músculos y técnicas de respiración. El objetivo es conseguir armonía emocional y bienestar físico y espiritual.
• Biofeedback: es una terapia de relajación de alta tecnología que utiliza sensores electrónicos para aplicar masajes, control de la temperatura, sudor, flujo sanguíneo.
• Usted intenta controlar funciones como frecuencia cardiaca y tensión muscular, la máquina mide sus esfuerzos y aporta información a través de unos gráficos, pitidos, etc. El objetivo último es controlar su cuerpo sin necesidad de la máquina. Este sistema ha sido utilizado con éxito en aquellas personas después de una intervención quirúrgica para enseñarles a controlar el esfínter anal.
• Acupuntura: originaria de China, una serie de agujas son insertadas en el cuerpo en determinados lugares. Se teoriza diciendo que la acupuntura estimula la liberación en el cerebro de unas sustancias llamadas endorfinas, que bloquean el dolor.

Homeopatía

Parte de la teoría que las mismas sustancias que provocan la enfermedad, tomadas en cantidades infinitesimales la curan. En ocasiones, es virtualmente imposible encontrar un principio activo en un preparado homeopático.

Los médicos dedican mucho tiempo a cada paciente discutiendo sobre estilo de vida, dieta, ejercicio, etc.; entonces prescriben un tratamiento que está adaptado a ese paciente. Tratamientos completamente diferentes son aplicados a diferentes personas con la misma enfermedad.

Las medicaciones homeópatas contienen ingredientes "naturales" y son normalmente inofensivos. Los médicos convencionales discuten que medicaciones tan diluidas puedan ser eficaces.

Si está considerando la medicina homeopática, consúltelo con su médico primero. Acuda a un médico homeópata que no dudará en derivarlo al gastroenterólogo o al cirujano si lo considera oportuno.

Médicos y científicos realizan ensayos clínicos controlados en los que los pacientes son asignados a dos grupos, uno con placebo (sustancia inofensiva sin poder terapéutico) y otro grupo con medicación a estudiar. Muy pocos estudios de este tipo han sido realizados para la terapia alternativa. Muchos autores consideran que este tipo de estudios no pueden ser válidos en la terapia alternativa por varios motivos:

En los ensayos clínicos controlados con placebo, los pacientes no saben qué están recibiendo. La conexión cuerpo – mente es fundamental en la terapia alternativa y tendría que ser considerado en la evaluación de su eficacia.

Los médicos de medicina alternativa individualizan los tratamientos según las características del paciente y de la enfermedad. En los ensayos clínicos controlados esto no se tiene en consideración y se asigna un tratamiento o un placebo al azar. Los resultados en los ensayos clínicos controlados son medidos en términos de actividad de la enfermedad mediante pruebas tipo endoscopias, etc. En la medicina alternativa se considera más importante el control de la enfermedad.

Hay que resaltar que el sistema de evaluación convencional ofrece mayores garantías y posee rigor científico. Los ensayos clínicos controlados nos dan información fidedigna sobre seguridad y eficacia.

Las terapias alternativas pueden utilizar una sistemática de evaluación parecida a la convencional; algunas terapias convencionales pueden ser evaluadas en animales de experimentación y en modelos de tejidos antes de ser probados en el hombre. Si está considerando un tratamiento alternativo, proceda cuidadosamente. Consulte primero con su médico para asegurarse que no interfiere con la medicación anterior.

No olvide que "natural" no es sinónimo de "inofensivo". Muchos remedios de hierbas se han mostrado perjudiciales, incluso mortales, dependiendo de sus ingredientes principales, contaminación con metales pesados, con bacterias, a causa de la edad o características de la enfermedad del paciente.

Vitaminas

La comunidad científica se pregunta si es necesario añadir terapia vitamínica en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Se preguntan si determinadas vitaminas pueden neutralizar la producción excesiva de radicales libres que encontramos normalmente en estos pacientes.

Los radicales libres u oxidantes son producidos por el sistema inmune y en los procesos inflamatorios. Los individuos que no padecen la enfermedad, la producción de radicales libres es equilibrada por enzimas antioxidantes.

Para producir enzimas antioxidantes el cuerpo requiere:

• Vitaminas E y C.
• Betacarotenos.
• Minerales: manganeso, selenio y zinc.

Hay estudios que sugieren que los oxidantes son los responsables del deterioro intestinal, ya que afecta al epitelio de la mucosa intestinal (recubrimiento de la pared intestinal). Queda mucho camino por delante para determinar la verdad de esto, qué combinación es la más adecuada, dosificación, qué suplementos son necesarios sin riesgos tóxicos.