Trastornos del crecimiento

Por crecimiento no sólo se entiende el aumento estatural, sino también todas las modificaciones en las proporciones corporales, y la maduración de los huesos, visceral, bioquímica y neuropsíquica del niño. Es un fenómeno evolutivo desde el inicio de la vida intrauterina hasta el final de la adolescencia.

Cada periodo vital en el desarrollo del niño presenta unas peculiaridades. Existen los denominados periodos críticos, que corresponden a momentos de máximo crecimiento en el tamaño y el número de las células, en los que el organismo es mucho más vulnerable si se producen alteraciones del crecimiento o cualquier enfermedad.

Determinantes del crecimiento

El crecimiento está determinado genéticamente, pero es modulado por un amplio grupo de factores. Estos factores son nutricionales, ambientales, endocrinos, etc. La normalidad de todos estos factores origina la talla normal determinada genéticamente para cada individuo.

Un niño tiene un patrón de crecimiento normal si su talla evoluciona de manera paralela a las curvas de referencia para la población a la que pertenece, estando situada su línea de crecimiento entre unos límites aceptados como normales (percentil 3 y percentil 97). Otros indicadores que determinan el crecimiento normal son el peso, la velocidad de crecimiento y el grado de maduración puberal a partir de los 9 o 10 años.

Alteraciones del crecimiento

Se considera que un niño presenta una talla baja cuando su medida, al situarla en las gráficas de crecimiento adecuadas para la población en que vive el niño, se encuentra por debajo de las curvas más bajas, es decir, por debajo del percentil 3 o P3.

Para asegurar que un niño tiene un crecimiento anormal, debemos conocer su velocidad de crecimiento. El tipo de alteración en la velocidad de crecimiento determina tres patrones de retraso del crecimiento estatural.

Talla baja intrínseca

El potencial genético condiciona que la talla del niño se encuentre en los límites bajos de la normalidad desde los primeros años de vida. La velocidad de crecimiento es normal, la edad ósea es similar a la cronológica y la pubertad aparece con normalidad.

Talla baja familiar

Son un grupo de niños con peso y talla normal al nacimiento y antecedentes familiares de talla baja. Durante los primeros meses la curva de crecimiento es normal, pero antes de los dos años se produce una desviación de la curva hasta el percentil que le corresponde por su talla genética, por debajo del percentil P3. A partir de ese momento la velocidad de crecimiento vuelve a ser normal y la curva transcurre paralela al percentil P3.

La edad ósea es adecuada o retrasada a la edad cronológica. La pubertad aparece a la edad normal, pero el estirón no es tan intenso como en los desarrollos normales. El diagnóstico de talla baja familiar en un niño debe establecerse con precaución si el resto de los hermanos son de estatura normal.

Crecimiento retrasado

La maduración y el crecimiento están por detrás de la edad cronológica. La velocidad de crecimiento es normal, aunque sufre un retardo en ciertas fases. La talla final suele ser normal.

Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

Es más frecuente en chicos, en los que hay un enlentecimiento del ritmo de la maduración. Tiene también carácter familiar. El cuadro es similar a la talla baja, y los niños nacen con una talla normal y sufren una desaceleración en el crecimiento de los seis meses hasta los tres años de vida, a partir de la cual se normaliza la velocidad de crecimiento hasta justo antes del inicio de la pubertad. Hay un retraso de la maduración esquelética acusado y un retraso del desarrollo sexual.

Siempre hay concordancia en los retrasos de la edad ósea, el desarrollo sexual y de la talla. Es muy común en estos chicos una gran desaceleración del crecimiento justo antes de la pubertad. El estirón puberal puede llegar en algunos casos a compensar el retraso en la talla, alcanzándose una talla final mayor de la esperada.

Crecimiento escaso patológico

La velocidad de crecimiento es anormal, lo que conduce a una talla final baja. En términos absolutos, una talla final baja corresponde en el hombre a 1,63 y en la mujer a 1,51 cm.

Causas y frecuencia de la enfermedad

En el crecimiento influyen varios factores hormonales, unos conocidos como la hormona de crecimiento (GH), y otros como los factores de crecimiento, que se conoce o sospecha su existencia, aunque no se sabe claramente su composición y de qué modo actúan.

Hormonas como la insulina, las hormonas tiroideas o las hormonas sexuales, estas en el estirón puberal tienen un papel fundamental en el crecimiento, siendo su función la de actuar conjunta y ordenadamente junto a los demás factores hormonales. Su déficit o exceso influirá más o menos según la época de crecimiento en que se produzca.

La hormona del crecimiento

Es una hormona polipeptídica de 191 aminoácidos. Es segregada por el lóbulo anterior de la hipófisis en el cerebro. Se puede encontrar en varias formas, y se transporta en el torrente sanguíneo ligado a proteínas transportadoras. Una vez libre se une a receptores específicos de las células de múltiples tejidos. Básicamente, actúa sobre el crecimiento estimulando la síntesis de otras sustancias denominadas factores de crecimiento (somatomedinas).

Su síntesis y secreción está regulada por distintos sistemas reguladores, neuronales, y de retroalimentación hormonal. La secreción de la hormona es de forma pulsátil. Durante el día se producen pequeños picos de secreción, pero la mayor parte de la hormona se libera por la noche, durante el sueño.

Los factores de crecimiento

Son también sustancias formadas por péptidos, que son sintetizadas por un gran número de células en el organismo. Actúan estimulando la síntesis de ADN en muchos tipos de células. Su regulación es por la acción directa de la hormona de crecimiento, pero su síntesis también depende de factores como la edad o el estado nutricional.

Por ejemplo, cuando hay restricción de calorías y proteínas en la dieta, se produce un estado de resistencia a la acción de la hormona de crecimiento en los tejidos periféricos, encontrándose niveles altos de hormonas y, sin embargo, los de factores de crecimiento se encuentran bajos.

La nutrición va a influir como factor regulador en el crecimiento

Durante los dos primeros años de vida y en la adolescencia, las necesidades de energía y de algunos nutrientes como las proteínas es máxima, por lo que el riesgo de hipocrecimiento de origen nutricional es mayor. Existen diferencias sexuales: los varones en condiciones normales utilizan mejor la energía, pero en situaciones deficitarias son las mujeres las que presentan una mayor estabilidad, por lo que la repercusión sobre el crecimiento es menor. La malnutrición produce en general un enlentecimiento o detención del crecimiento.

La mayor parte de las alteraciones en el crecimiento se producen por un fallo en los factores constitucionales (genéticos), mientras que las causas menos frecuentes corresponden a factores endocrinos.

Las causas más frecuentes de retrasos del crecimiento corresponden a la talla baja familiar y al retraso constitucional del crecimiento, que suponen el 80% de todos los casos de talla baja.

Solo muy pocos de los niños que presentan fallo en el crecimiento tienen trastornos en su sistema hormonal, y aún son más escasos los problemas que corresponden a un déficit de hormona de crecimiento.

La mayoría de las tallas bajas corresponden a cuadros denominados variaciones fisiológicas del crecimiento (80%). Son un grupo muy heterogéneo de niños, con un patrón de crecimiento situado por debajo del rango normal, sin que se pueda demostrar una situación de enfermedad.

Enfermedades que determinan baja estatura

Los crecimientos bajos patológicos corresponden a una gran variedad de niños con alteraciones de distinta naturaleza que incluyen:

• La mayoría de las enfermedades orgánicas crónicas (cardiopatías, enfermedad renal, diabetes, etc.).
• Enfermedad celiaca.
• Alteraciones cromosómicas (síndrome de Turner).
• Enfermedades óseas.
• Los trastornos endocrinos (déficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, exceso de corticoides producidos por el propio organismo o administrado como tratamiento de enfermedades).
• Situaciones de riesgo vital como el cáncer o la malnutrición extrema en que la naturaleza frena el crecimiento para que todos sus esfuerzos se centren en mantener al organismo vivo.

En la mayoría de los trastornos patológicos del crecimiento, las curvas de crecimiento del niño estarán situadas por debajo del percentil 1 y la velocidad de crecimiento estará en algún momento o durante todo el crecimiento por debajo de la normal.

Es de destacar el grupo cada vez mayor de recién nacidos que nacen con retraso de crecimiento (intrauterino) por diversas causas, y que si durante los dos primeros años no han recuperado ese déficit inicial (situándose en las curvas por encima del percentil 10), se puede considerar que van a poder sufrir una talla baja final, incluso aun habiendo superado el problema inicial que produjo el retraso.

Diagnóstico

Criterios de sospecha de existencia de alteración del crecimiento

• Cuando en la medición única de un niño, su talla está situada por debajo del percentil 1, en las curvas de crecimiento adecuadas para la población a la que pertenece.
• Niños cuya curva de crecimiento en varias medidas esté situada entre el percentil 1 y el percentil 3.
• Niños que en algún momento de su crecimiento sufren un cambio de la curva hacia un percentil menor, independientemente de en que nivel estuviera situado antes su crecimiento.
• Niños con una velocidad de crecimiento menor de la esperada para la edad que tienen. Los límites inferiores son 7 cm por año durante los tres primeros años, 5 cm por año de los tres años hasta 3 años antes de la edad puberal (8 años en las niñas y 9 años en los niños como media aproximada), y 6 cm por año durante el estirón puberal.
• Niños con retraso de la maduración ósea mayor de dos años. Es decir, edad ósea retrasada más de dos años con relación a la edad del niño.

Hay situaciones especiales en las que estos criterios no se pueden tener en cuenta. En el inicio la pubertad, la aceleración del crecimiento puede producir cambios en el percentil previo que llevaba el crecimiento. Otro ejemplo son los niños que presentan una obesidad nutricional en los que el aumento de la talla durante la pubertad se puede adelantar.

Por el contrario, en las niñas con un peso menor para el que les corresponde en la fase prepuberal, pueden sufrir un retraso temporal en su desarrollo, con una disminución de la velocidad de crecimiento. El estado de nutrición se valora de forma sencilla mediante el denominado índice de masa corporal (índice de Quetelet) que relaciona la talla y el peso (peso/talla2) y siempre en la época prepuberal será un dato fundamental para valorar el crecimiento.

La afectación de la talla por causas exógenas, refleja una desfavorable situación nutritiva, infecciosa o de otra causa, mantenida durante bastante tiempo. La velocidad de crecimiento refleja, de forma mucho más precisa, el crecimiento a corto plazo.

Es fundamental para evaluar el crecimiento conocer claramente los signos que nos indican el comienzo de la pubertad en ambos sexos:

• En la mujer, la pubertad se inicia con la aparición de los botones mamarios, a menudo asimétricos. La menarquia se produce entre 2-5 años después del inicio de los botones mamarios. Hacia los 12 años de edad se produce el pico de crecimiento puberal, que supone unos 25 cm de promedio en total. La edad ósea suele ser 10,5-11 años al inicio de la pubertad y se va acelerando a lo largo de la misma.
• En el varón, la pubertad se inicia con el aumento del volumen testicular. El volumen testicular puede ser medido con el orquidómetro de Prader o, indirectamente, midiendo su longitud, que es de unos 2 cm cuando comienza la pubertad. En este momento el pene tiene todavía características infantiles. Alrededor de un año después, se inicia el crecimiento del pene, la pigmentación escrotal y el desarrollo piloso pubiano, que alcanzan su forma definitiva en unos dos años. El pico de crecimiento se sitúa hacia los 14 años, creciendo 28 cm de promedio durante este periodo. La maduración ósea, que suele estar sobre los 13 años al inicio, se acelera en este periodo.

En la última fase postpuberal puede haber un crecimiento ulterior de alrededor de 1 cm por año durante unos 3 años, generalmente a expensas del tronco.

Valoración del crecimiento de un niño

Para valorar el crecimiento de un niño se utilizan:

• Los datos recogidos en la historia clínica, entre los que se debe incluir:
  • La talla de los padres, a qué edad fue alcanzada y los antecedentes de crecimiento y desarrollo sexual de padres y hermanos.
  • Inicio de la dentición, historia nutricional y de los posibles déficits nutricionales, medicaciones o enfermedades generales, y datos sobre el rendimiento escolar, social y familia.
  • Los valores de crecimiento desde el nacimiento hasta el momento de la valoración. El crecimiento es un proceso totalmente dinámico, por lo que su valoración sólo se puede realizar en el tiempo.
• La exploración física, en la que se valorará:
  • La talla: la medición de la longitud en los niños debe ser hecha con las técnicas adecuadas: La talla se toma horizontalmente hasta los 2 años y con dos personas, desde el punto superior del cráneo hasta las plantas de los pies, mediante tallímetros de mesa, de forma que se garantice el estiramiento corporal completo con pies y cabeza perpendiculares al eje longitudinal. A partir de los dos años se debe medir a los niños de pie mediante el tallímetro de pared.
  • El peso: es el parámetro que más tempranamente se altera en situaciones de subnutrición. Se valora en relación con la edad y del cociente del peso del niño dividido por el peso correspondiente al percentil 50 a esa edad. Otro indicador muy utilizado en estudios epidemiológicos es el índice de Quetelet o Peso/Talla ² que nos indica el estado nutricional del niño.
  • El perímetro cefálico: es un parámetro que nos indica si ha existido una malnutrición fetal en los primeros 2-4 años, por lo que es en este periodo cuando es importante su valoración. Es asimismo indicador del desarrollo cerebral.
  • La maduración ósea: la determinación de la maduración ósea se realiza con la radiografía de la muñeca de la mano izquierda, excepto en los niños por debajo de los dos años, que se utiliza la radiografía de los huesos del pie. Se determina el número de huesos y la forma que tienen, comparándolos con unos atlas de referencia estándar, y que nos dan la edad ósea aproximada del niño.
  • Otros datos son: la relación del segmento inferior del cuerpo y el segmento superior y la velocidad de crecimiento.

En caso de sospecha de alteración de crecimiento patológica se realizarán pruebas complementarias específicas: analítica de sangre, medición de hormonas, radiografías de cráneo, cariotipo, etc.

Un niño con talla por debajo del percentil P5 para su edad, está indicado hacer un estudio completo del crecimiento.

Un niño con talla baja situada entre el P3 y el P25, se les debe hacer una edad ósea y se controla el crecimiento durante 6 meses. Si la velocidad de crecimiento es inferior a los 4 cm / año, se pone en marcha un estudio completo. Si la velocidad de crecimiento es superior a los 4 cm / año, se controlan anualmente.

Es extraordinariamente importante realizar la curva de crecimiento de cada niño a lo largo del tiempo. Lo que es realmente significativo es que un niño o una niña que ha crecido bien, se desvíe en un momento determinado de su percentil.

La estimación de la talla final

La predicción de talla adulta nos sirve para determinar el objetivo final del crecimiento. Es necesario disponer de una serie de parámetros como la talla actual, el peso, la talla media de los padres, el grado de maduración ósea, y el grado de desarrollo sexual (en los adolescentes). Existen varios métodos de cálculo, todos basados en la edad ósea como índice de maduración esquelética. La mayoría son útiles y fiables, con un grado de error variable, aunque ninguno es capaz de predecir el estirón puberal.