Atrofia Muscular Espinal

La Atrofia Muscular Espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular que afecta a personas de todas las edades. Es una enfermedad genética que causa una debilidad progresiva de los músculos debido a la degeneración de las células nerviosas en la médula espinal.

Aunque puede variar en gravedad, en los casos más severos puede afectar la capacidad de una persona para caminar, moverse y respirar. En este artículo, exploraremos la Atrofia Muscular Espinal, desde sus causas genéticas hasta sus síntomas y tratamientos. 

Descripción

La Atrofia Muscular Espinal pertenece a un grupo de enfermedades hereditarias y discapacitantes en las que hay una progresiva degeneración muscular y debilidad que conduce finalmente al fallecimiento del paciente. Se afectan unas células del sistema nervioso especializadas llamadas motoneuronas, que controlan los movimientos de los músculos voluntarios.

Afecta a los músculos voluntarios que intervienen en actividades como gatear, caminar, control del cuello y el acto de la deglución, a los músculos más cercanos al tronco.

Existen varios tipos:

Atrofia Muscular Espinal Infantil

• Tipo I: severo, también llamado Síndrome de Werdnig – Hoffmann.
• Tipo II: intermedio.
• Tipo III: leve o Síndrome de Kugelberg-Welander.

Estas categorías son un poco arbitrarias: algunos niños que comienzan con la enfermedad a edad muy temprana pueden mejorar más de lo que se esperaba.

Otros tipos de Atrofia Muscular Espinal

• Atrofia Muscular Espinal Juvenil o Enfermedad de Kennedy (ligada al cromosoma X)
• Atrofia Muscular Espinal del adulto.

Causas

La Atrofia Muscular Espinal es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva: ambos padres tienen que ser portadores del gen responsable de la enfermedad. Aunque ambos padres sean portadores, la probabilidad de transmitir el gen defectuoso es del 25%: uno de cada cuatro e independiente en cada nuevo embarazo.

Se han localizado dos genes en el brazo largo del cromosoma 5 (5q13.1): un gen determinante de la enfermedad, SMN (Survival Motor Neuron) y el gen NAIP (Neuronal Apoptosis Inhibitory protein) que, probablemente actúa como modificador del fenotipo (conjunto de las propiedades manifiestas de una persona).

El estudio de las proteínas del gen causante de la atrofia, el SMN1 (Survival Motor Neuron), y de la muerte neuronal fetal demuestra que la AME es consecuencia de una apoptosis (muerte celular) exagerada. La información servirá para determinar los mecanismos afectados por la ausencia del gen SMN1 y, a partir de ahí, diseñar estrategias terapéuticas efectivas para evitar la muerte y degeneración neuronal característica de estos pacientes.

Posiblemente, diferentes defectos en el mismo gen provoquen los distintos tipo de Atrofia Muscular Espinal. Debido al defecto en el gen, se afecta la producción de la proteína de supervivencia de motoneuronas (SMN), necesaria para todas las células, pero especialmente para las motoneuronas; cuando los niveles de SMN son demasiado bajos, las motoneuronas son las primeras células que degeneran, dejando a los músculos sin la estimulación necesaria para ser viables.

Las formas familiares (afecta a otros miembros de la familia) de Atrofia Muscular Espinal en grupos de más edad pueden ser autosómica recesiva, dominante (es suficiente que uno de los progenitores porte el gen defectuoso) o una nueva mutación del gen. Es necesario determinar el patrón de herencia en cada caso en particular.

Herencia Recesiva

• Madre Portadora NA 
  • Portador NA
  • No portador NN
• Padre Portador AN 
  • Portador AN
  • Afectado AA

N: gen normal / A: gen anormal

Herencia Dominante

• Padre afectado AN 
  • Afectado AN
  • No afectado NN
• Madre no afectada NN 
  • Afectado AN
  • No afectado NN

N: gen normal / A: gen anormal

Epidemiología

Se considera la segunda causa principal de enfermedades neuromusculares, con una incidencia de 4 afectados por cada 100000 personas. Se da en ambos sexos por igual (las formas infantiles).

Se calcula que tiene una incidencia de 1/10000 nacidos vivos, con una frecuencia de portadores (llevan una sola copia del gen mutado, por lo que no padecen la enfermedad) entre 1/40 a 1/60

En su forma más grave, se da en uno de cada 6.000 nacimientos y se estima que existen más de 1500 personas afectadas en España.

Síntomas

Tipo I

• No es capaz de levantar la cabeza.
• No se progresa en las etapas de crecimiento.
• Dificultades para deglutir y alimentarse: dificultades para chupar, mamar, etc.
• Debilidad general, incluido los músculos respiratorios, por lo que el pecho puede aparecer hundido (respiración diafragmática).
• Abundantes secreciones, lo que dificulta más la respiración.
• Las extremidades inferiores adoptan la típica postura "en ancas de rana" o "en libro abierto".
• Falta de reacciones reflejas.
• Etc.

Tipo II

• Pueden mantener la posición de sentados, pero se tienen que sentar con ayuda.
• En determinado momento pueden permanecer de pie.
• Deglutir y alimentarse no suele ser problema, pero se puede dar y tener que alimentarse a través de un tubo.
• Ligero temblor con los dedos extendidos.
• Puede existir respiración diafragmática.

Tipo III

• Puede ponerse en pie y caminar solo, pero puede tener dificultades al sentarse o inclinarse.
• Se puede observar ligero temblor de los dedos extendidos.

En las tres formas hay deterioro con el tiempo por causa desconocida.

Tipo IV o Síndrome de Kennedy o Atrofia Muscular Bulboespinal

• Los síntomas comienzan después de los 35 años.
• Comienzo insidioso de progresión lenta.
• Los músculos de la deglución y los respiratorios no suelen afectarse.
• Sólo se da en varones, que pueden tener características femeninas, como el crecimiento de las mamas.

Diagnóstico

En cualquiera de los tres tipos infantiles el diagnóstico de sospecha es fundamentalmente clínico.

• Tipo I: Normalmente, se realiza antes de los seis meses. Puede haber ausencia de movimiento fetal al final del embarazo.
• Tipo II: Normalmente, se realiza antes de los dos años de edad.
• Tipo III. Normalmente, se realiza entre los 18 meses y la adolescencia.

Pruebas a realizar

Enzimas en el suero: Se realiza un análisis de sangre, en el que la enzima más estudiada es la CPK (creatin fosfoquinasa). En el tipo I puede tener unos niveles normales, pero puede estar ligeramente elevada.

EMG (Electromiografía). Es una prueba que mide la actividad eléctrica del músculo. Se insertan unas pequeñas agujas en los músculos del paciente (normalmente en los brazos y muslos) y se observa una señal eléctrica que queda registrada en un aparato. Se mide la respuesta del nervio a los estímulos eléctricos y la velocidad de conducción motora de los nervios.

Biopsia muscular. Se realiza una pequeña incisión para analizar el músculo y verificar la degeneración. Se puede realizar con anestesia local (importante por tener usualmente una débil función respiratoria).

Centros de interés para el diagnóstico

Institut de Reserca Oncológica
Domicilio: Autovía Casteldefells, Km. 2,7
Localidad: 08907 Hospitalet
Provincia: Barcelona
Teléfonos: 933357152
FAX: 932632251

Hospital Ramón y Cajal (Unidad de Genética)
D.: Ctra. Colmenar Viejo Km. 9,100
Localidad: 28034 Madrid
Provincia: Madrid
Teléfonos: 913368334, 913368541
FAX: 913369016

Hospital Universitario Virgen del Rocío (Unidad de Genética Médica y Diagnóstico Prenatal)
Domicilio: Manuel Siurot, s/n.
Localidad: 41013 Sevilla
Provincia: Sevilla
Teléfonos: 954248009
FAX: 95438811

Universidad de Valladolid, Facultad de Medicina (Departamento de Pediatría. Instituto de Biología y Genética Molecular IBGM)
Domicilio: C/ Ramón y Cajal nº 5
Localidad: 47005 Valladolid
Provincia: Valencia
Teléfonos: 983423189
FAX: 983423186

Clínica Virgen del Consuelo (Institut de Genètica Mèdica i Molecular IGEM)
Domicilio: C/ Callosa d'Ensarrià, 12
Localidad: 46007 Valencia
Provincia: Valencia
Teléfonos: 963177800, 963177821
FAX: 963177870

Hospital Miguel Servet
Domicilio: Plaza Isabel la Católica 1 y 3
Localidad: 50009 Zaragoza
Provincia: Zaragoza
Teléfonos: 976354316
FAX: 976351893

Centro de Análisis Genéticos
Domicilio: Sta. Teresa, 45-47
Localidad: 50006 Zaragoza
Provincia: Zaragoza
Teléfonos: 976556484
FAX: 976556720

Pronóstico

Constituye la mayor causa de mortalidad infantil en niños menores de dos años, pero sus síntomas de debilitamiento y agotamiento muscular difieren en su severidad de una persona a otra por motivos que aún son desconocidos.

Tipo I

El acto de comer y deglutir es dificultoso, al haber poca fuerza de los músculos respiratorios, esta resulta fatigosa. Debido al aumento de la debilidad o a las infecciones respiratorias frecuentes, el pronóstico es muy pobre.

Tipo II

Se ha observado una amplia gama de formas de evolución en este tipo, por lo que es difícil predecir la rapidez del progreso de debilitamiento. Algunos niños aprenden a caminar con ayuda de muletas o bastón y pueden sobrevivir hasta la mayoría de edad. Sin embargo, otros por el debilitamiento de los músculos respiratorios padecen frecuentes infecciones respiratorias que condicionan su pronóstico.

En ocasiones, la debilidad inicial puede permanecer estable, pasar por periodos peores, etc. Aunque no todos los niños desarrollan debilidad de los músculos respiratorios, la causa de fallecimiento suele ser por fallo respiratorio.

Tipo III

Hay una gran variabilidad, aunque el pronóstico es muy bueno. Frecuentemente, puede caminar y puede funcionar con total normalidad durante años antes de necesitar ayuda. Hay que tomar precauciones debido a que pueden presentarse infecciones respiratorias.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, en los últimos años se han desarrollado terapias innovadoras que han revolucionado el manejo de la AME. Dependiendo del tipo y la gravedad de la enfermedad existen distintas opciones de tratamiento:

• Nusinersen (Spinraza): Nusinersen es un medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la AME. Se administra a través de una serie de inyecciones en el líquido cefalorraquídeo y funciona aumentando la producción de la proteína de supervivencia de las neuronas motoras (SMN), que es deficiente en los pacientes con AME. Nusinersen ha demostrado mejoras significativas en la función motora y la supervivencia en personas con AME.
• Terapia de reemplazo génico (Zolgensma): Zolgensma es un tratamiento de terapia génica de una sola vez que entrega una copia funcional del gen SMN1 para reemplazar el gen defectuoso en pacientes con AME. Se administra a través de una infusión intravenosa y ha mostrado resultados prometedores en la mejora de la función motora y la supervivencia en bebés con AME.
• Cuidado de apoyo: Además de los tratamientos específicos, las personas con AME pueden requerir cuidados de apoyo para manejar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Esto puede incluir terapia física, terapia ocupacional, soporte respiratorio, soporte nutricional e intervenciones ortopédicas para manejar la escoliosis y las contracturas.
• La terapia física y los aparatos ortopédicos pueden preservar la habilidad de caminar por más tiempo. También los aparatos ortopédicos o ciertas operaciones quirúrgicas pueden ayudar a contrarrestar la escoliosis (curvatura anormal de la columna).
• El fallo ventilatorio y las infiltraciones pulmonares (neumonía) que conducen frecuentemente al fallo respiratorio agudo pueden prevenirse instruyendo al paciente en cómo evitar la hipoventilación (respiración poco profunda) y en la forma de eliminar las secreciones eficazmente en casa.

Tipo I

Juegos como terapia física. El fisioterapeuta debe darle instrucciones sobre los movimientos a realizar, así como un sistema de asiento ideal, útil y confortable que le permita la máxima movilidad.

También debe recibir instrucciones de cómo limpiar las secreciones de moco de las vías respiratorias; en ocasiones es necesario una máquina de aspiración. Realización de ejercicios que estimulen la fuerza respiratoria.

Ejercicios en el agua, que permite el movimiento de brazos y piernas. Cuidado que no aspire agua, pues llega a los pulmones.

Alimentación

La pérdida de peso puede ser un problema importante y en ocasiones es necesario ayudarle:

• Sonda nasogástrica: se inserta un tubo por la nariz que va directamente al estómago.
• Tubo gástrico: procedimiento quirúrgico en el que se inserta un tubo directamente en el estómago

Ventilación

En ocasiones es necesario ayudar al niño a respirar y se puede hacer de varias maneras:

• Ventilación por presión negativa.
• IPPV (ventilación intermitente de presión positiva): mediante una máscara se suministra oxígeno permitiendo una máxima inspiración y expiración.

La IPPV con boquilla es el método más versátil y preferido por el paciente para un soporte ventilatorio no invasivo a largo plazo.

Si se utiliza IPPV no invasiva para mantener la ventilación alveolar, el tosido asistido para limpiar las secreciones de las vías respiratorias y oximetría como comprobación, se puede mantener el grado de saturación de oxígeno dentro de límites normales sin ayuda de oxígeno suplementario o intubación traqueal.

Tipo II

Mantenerse derecho es importante para el desarrollo del niño, permitiéndole una mejor función respiratoria, intestinal y estimula la movilidad. Lo ideal para aumentar la movilidad y la independencia es la silla de ruedas; otra opción son las muletas.

La escoliosis(curvatura anormal de la columna vertebral) es una condición que se presenta en la mayoría de los pacientes, lo que limita la función pulmonar, por lo que hay que tomar medidas pronto: uso de corsés o incluso la fusión espinal.

Si el niño padece infecciones en vías respiratorias de repetición, infórmese de la máquina IPPV (Intermittent Positive Pressure Breathing): ayuda en la función respiratoria y en la eliminación de secreciones. También puede ser de utilidad la utilización de un espirómetro: aparato para medir la capacidad pulmonar: cuando el volumen es bajo normalmente índica un aumento del moco o un resfriado en desarrollo, por lo que se pueden tomar medidas de una manera precoz.

La dieta es muy importante en el crecimiento del niño. Considere que un exceso de peso dificulta más la movilidad.

Tipo IV

Debe estar informado de su debilidad y sus limitaciones. Junto con su médico y fisioterapeuta deben elaborar un programa personalizado. La nutrición y la dieta son factores importantes para su bienestar, así como mantener un cuerpo y mente saludables.

Medidas Preventivas

Si usted conoce que es portador del gen de la Atrofia Muscular Espinal, debe buscar asesoramiento de un consejero genético, que le ayudará a entender los riesgos y la posibilidad de que otro niño se encuentre afectado. Le realizará una historia familiar completa, en la que incluye cualquier enfermedad, fallecimientos, causa de la muerte, nacimientos y abortos de cada miembro de la familia. Con toda la información, podrá identificar a probables personas portadoras de un gen defectuoso.

En algunas ocasiones es necesario realizar estudios de laboratorio: los exámenes prenatales tienen una fiabilidad, en la actualidad, del 98%.