Dentro de las cefaleas crónicas continuas, encontramos una serie de tipos como la cefalea tensional, la cefalea crónica diaria, la cefalea debida a trastornos cervicales y las cefaleas debidas a estructuras vecinas al cráneo. Revisemos cada una de ellas en detalle.
Cefalea tensional
Es el tipo de cefalea más frecuente y afecta a personas de cualquier edad, aunque, a diferencia de las migrañas, es característica de edades más tardías. Persiste sin cambios importantes en su intensidad durante muchos años y afecta con más frecuencia a mujeres.
Los dolores pueden aparecer casi a diario y permanecer semanas, incluso meses. En ocasiones el alcohol y el ejercicio pueden aliviarla, a la inversa de lo que ocurre en las migrañas. El dolor suele aparecer por la tarde e ir aumentando progresivamente, aunque no suele impedir el sueño.
Características de las cefaleas tensionales
- Opresiva, no pulsátil (sensación de casco o banda que aprieta).
- Intensidad leve o moderada.
- Bilateral (frontal, occipital o localizada en la nuca).
- No aumenta con la actividad física.
- No se acompaña de vómitos, ni intolerancia al ruido o la luz.
Causas y síntomas
La mayoría de estos cuadros son debidos a situaciones de estrés o ansiedad, suelen aparecer en personas con preocupaciones laborales o familiares o en personalidades obsesivas y perfeccionistas, como también ocurre en los migrañosos.
A menudo, la cefalea es el primer síntoma, o un síntoma más, de un cuadro depresivo subyacente o de otros procesos psicológicos, como ocurre en personalidades hipocondríacas (que padecen preocupación excesiva por mínimos síntomas que la persona atribuye a graves enfermedades).
Debido a la fuerte implicación de los factores psicológicos en la producción de este tipo de dolor, los analgésicos habituales no suelen controlar el cuadro completamente, siendo necesario recurrir a otros tratamientos psicológicos que ayuden a combatir el problema subyacente, así como a distintas técnicas de relajación, que se comentarán en el capítulo de tratamientos no farmacológicos de la cefalea.
Diferencias entre cefalea tensional y migraña
Las cefaleas tensionales y las migrañas, aunque tienen algunas características comunes, son dos entidades diferentes, con causas y mecanismos de producción distintos. Clínicamente, existen algunas características que pueden diferenciarlas y que se exponen a continuación.
| Cefalea tensional | Migraña |
|---|---|
|
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Cefalea crónica diaria
Es un problema frecuente que puede representar tanto la evolución de una migraña, como el resultado de episodios muy frecuentes de cefaleas tensionales.
Son cefaleas de intensidad moderada, que aparecen casi a diario, sin responder a los tratamientos habituales. En ocasiones, el abuso de fármacos para el tratamiento de las cefaleas genera una dependencia farmacológica que puede llevar a hacer crónica una cefalea.
Este tipo de cefaleas por abuso de fármacos aparece cuando se usan a diario o casi a diario fármacos como Aspirina®, paracetamol, compuestos con cafeína o ergotamínicos. Por ejemplo, una persona que tenga dolores de cabeza diarios y tome 2 o 3 aspirinas u otro analgésico habitual, sufrirá una cefalea por exceso de fármacos.
Al principio la medicación alivia las molestias, pero con el tiempo deja de ser efectiva. Cada vez el efecto de la medicación dura menos tiempo y se aumenta la frecuencia con que se toma el fármaco conduciendo al enfermo a un círculo cerrado.
La supresión de una toma lleva a una fuerte cefalea, pero sólo la supresión completa del fármaco conseguirá, paradójicamente, la mejoría de estas cefaleas. Durante el periodo de supresión del fármaco pueden empeorar las cefaleas, por lo que debe llevarse a cabo bajo control médico. Una vez que se ha conseguido suprimir la necesidad de tomar el fármaco, se pueden iniciar tratamientos para prevenir la nueva aparición de cefaleas.
Cefalea debida a trastornos cervicales
En las consultas de neurología es frecuente encontrar pacientes que, antes de explicar sus síntomas, dicen que su problema es que padecen de las cervicales. Habitualmente, este diagnóstico se ha obtenido con base en un informe radiológico, en el que, la mayoría de las veces, sólo se encuentran cambios degenerativos articulares tipo cervicoartrosis, propios de la edad, que no implican patología cervical propiamente dicha.
Sin embargo, a estos cambios en la columna cervical se les suele atribuir erróneamente el origen del dolor de cabeza. La inmensa mayoría de estas cefaleas por padecimiento de cervicales son simplemente cefaleas tensionales.
La cefalea de origen cervical, propiamente dicha, es extremadamente infrecuente e incluso discutida su existencia por muchos expertos en el tema, aunque en ocasiones existen trastornos funcionales o anomalías estructurales congénitas o adquiridas, que podrían originar cefaleas al favorecer posturas anómalas y contracciones musculares sostenidas.
Características de la cefalea de origen cervical
Para diagnosticar una cefalea cervical se tienen que cumplir los siguientes criterios:
- Asociada a dolor en el cuello o la nuca.
- Empeora con movimientos o posturas del cuello.
- Movimientos cervicales limitados.
- Cambios en la consistencia o aumento en la sensibilidad dolorosa de la musculatura cervical.
- Anomalías importantes en los estudios radiológicos: malformaciones vertebrales, fracturas antiguas, artritis reumatoide u otras alteraciones siempre diferentes de cervicoartrosis.
Cefaleas debidas a estructuras vecinas al cráneo
Los dolores de cabeza también pueden ser consecuencia de procesos que afecten a algunas estructuras extracraneales. Las características generales de estas cefaleas son las siguientes:
Características clínicas de cefaleas originadas en estructuras extracraneales
- Evidencia clínica de alteración de estas estructuras (senos, ojos...).
- Dolor localizado en las estructuras afectadas, que se puede irradiar a áreas más distales, produciendo una localización más difusa.
- El dolor desaparece con la curación de la enfermedad subyacente.
Cefalea debida a trastornos oculares
Los procesos inflamatorios de los ojos y las órbitas cursan con dolor asociado a otros signos como enrojecimiento ocular y lagrimeo. Este dolor, descrito como sensación de quemazón, puede ser muy intenso y propagarse a zonas vecinas.
El glaucoma agudo (aumento de presión en el ojo) y, en ocasiones, las inflamaciones oculares, pueden producir un dolor intenso ocular que se irradia difusamente por la cabeza, dando lugar a una auténtica cefalea. Si el dolor ocular se asocia a pérdida de visión en el ojo afectado, hay que pensar en inflamaciones del nervio óptico. En estos casos el paciente debe ser evaluado inmediatamente por un oftalmólogo.
Los defectos de refracción (ametropías) no corregidos, como son la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo, pueden causar cefaleas localizadas en la frente. Habitualmente son de intensidad moderada, agravándose con los esfuerzos visuales prolongados.
Cefalea debida a alteraciones en los oídos y senos paranasales
- La obstrucción nasal, tanto de origen mecánico como alérgico o inflamatorio, puede producir una cefalea.
- Aunque las sinusitis son causa de dolor de cabeza o facial, este problema está sobrediagnosticado. Es habitual oír “mis dolores de cabeza son debidos a que tengo una sinusitis”, en ocasiones, si no se encuentra ninguna causa y se observa alguna anormalidad en los senos, se le achaca a esto el origen de la cefalea. Sin embargo, alteraciones inespecíficas o las sinusitis crónicas, que son las más frecuentes, no suelen producir cefaleas ni dolor facial, por lo que probablemente la causa de estas cefaleas sea otra diferente, frecuentemente una cefalea tensional.
- Las sinusitis agudas, por el contrario, sí se asocian a dolores localizados en el seno afectado. El dolor se localiza alrededor de la nariz, en ocasiones se extiende hacia la frente y los ojos. Es un dolor profundo y constante. Este dolor aumenta con la presión y se asocia con los síntomas propios de las sinusitis, como obstrucción nasal, fiebre, aumento de la mucosidad, que puede ser purulenta. En estos procesos agudos, el tratamiento de la sinusitis es eficaz y resuelve las molestias, no siendo, por tanto, la causa de cefaleas de muy larga duración.
- En ocasiones, las otitis pueden causar un dolor intenso y pulsátil que aumenta con la masticación y al presionar por debajo del lóbulo de la oreja y que se irradia por toda la cabeza.
- El dolor de origen dental, relacionado con procesos infecciosos o inflamatorios de los dientes o de las encías, pueden cursar con dolor importante, propagándose a otras zonas de la cabeza.
- Las alteraciones de la articulación temporomandibular producen dolores localizados en la mandíbula, que fundamentalmente se asocian al movimiento de la articulación. El dolor es de inicio brusco e intenso, produciendo una limitación de la apertura y cierre de la boca y se acompaña de un chasquido en la zona articular. Este tipo de dolores se debe tanto a alteraciones en las superficies articulares, que ocasionan un mal funcionamiento de la articulación, como a trastornos inflamatorios de la misma. También pueden ser debidas a una contracción continuada de la mandíbula relacionada con cuadros de tensión psicológica.
Tratamiento de las migrañas y cefaleas
<p class="content-h2">
Las <strong>migrañas</strong> se asocian a determinados factores precipitantes. Por tanto, antes de comenzar un tratamiento farmacológico deberán determinarse los factores capaces de iniciar el dolor. Entre muchos, destacan los cambios en el número de horas de sueño, (por defecto o por exceso), el estrés, el alcohol y determinados alimentos. En este artículo desarrollaremos este en profundidad, además de los diferentes tratamientos de las migrañas y cefaleas.
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<img src="/sites/default/files/inline-images/migrana_1.jpg" data-align="right" data-entity-uuid="cb7b072a-285b-4be1-8eb7-4a16315ffb9c" data-entity-type="file" alt="Una persona con migrañas posiblemente por problemas hormonales">
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<h2>
Control de los factores precipitantes
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<h3 class="content-h3">
El sueño
</h3>
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Es bien conocido que el sueño ejerce una marcada influencia sobre los mecanismos cerebrales que dependen de la acción de la serotonina. En pacientes migrañosos, una disminución del número de horas de sueño puede precipitar un episodio de migraña al día siguiente. En otros casos, es el aumento de horas de sueño el que causa la jaqueca, denominándose migraña de fin de semana, pues es durante este periodo de la semana cuando el número de horas de sueño se incrementa de forma significativa.
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Por el contrario, todos los pacientes migrañosos saben que, con mucha frecuencia, el sueño es capaz de hacer desaparecer la <a href="https://www.discapnet.es/salud/guias-y-articulos-de-salud/guia-del-dolor-de-cabeza/cefalea-concepto-y-epidemiologia">cefalea</a>. Por tanto, regular el número de horas de sueño, entre 6 y 8 horas diarias, tanto en jornadas laborables como durante los fines de semana, puede tener una influencia positiva muy importante en el tratamiento de las <strong>migrañas</strong>.
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<h3 class="content-h3">
El estrés
</h3>
<p>
También es bien conocido que el estrés, producido por una mala adaptación a cambios no deseados en el medio laboral, familiar o social, puede aumentar la frecuencia de las jaquecas. Ya en el siglo XVIII, se propuso que las migrañas eran causadas por la contención de los enfados. Hoy se admite que no sólo los enfados contenidos, sino también otras reacciones emocionales, están relacionadas con la aparición o incremento de las migrañas.
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<p>
De hecho, como se ha comentado previamente, existe un perfil psicológico característico en los pacientes migrañosos, que les hace ser contenidos, perfeccionistas, meticulosos, ordenados, eficientes y preocupados por el éxito profesional o social. Estas personas, en situaciones exigentes de responsabilidad, son capaces de generar un estrés mayor que otros individuos con distinta personalidad.
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<p>
Según algunos autores la elevada susceptibilidad de estas personas a sufrir migrañas forma parte de la propia personalidad del individuo, por lo que para obtener mejorías sustanciales es necesario modificar los aspectos de su carácter que condicionan las jaquecas. Muchos pacientes con este tipo de características personales, parecen tener una susceptibilidad exagerada de las arterias cerebrales a sufrir una dilatación frente a determinadas sustancias liberadas durante el estrés agudo o crónico. Esta excesiva dilatación arterial hace que en estas personas, frente a estímulos estresantes, se genere una cefalea.
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<h3 class="content-h3">
La dieta
</h3>
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<img src="/sites/default/files/inline-images/migrana_4.jpg" data-align="right" data-entity-uuid="4067a6e0-92ce-45c2-8bad-5cf930afb08e" data-entity-type="file" alt="Algunos de los alimentos que pueden provocar migrañas, como los vegetales, frutas, etc...">La dieta, considerada como factor precipitante de las jaquecas, ha generado una gran cantidad de hipótesis, la mayoría de ellas sin una base científica, de contenido sorprendente y absurdo. Por otro lado, las dificultades en realizar estudios epidemiológicos rigurosos para determinar si la dieta es un factor inductor de jaquecas, ha hecho que sean muy pocos los trabajos científicos que abordan este problema.
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Así, no es inhabitual encontrar pacientes que siguen complicadas dietas con intención de controlar sus jaquecas. Por otro lado, es interesante mencionar que la serotonina, además de intervenir en los mecanismos bioquímicos de las migrañas, también ejerce un papel importante en los sistemas cerebrales que controlan fenómenos como el hambre y la saciedad. De estos datos se puede deducir que exista cierta relación causa-efecto entre algunos alimentos y las jaquecas.
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Varios componentes de la dieta sí parecen ser la causa de los dolores, según se desprende de estudios con fundamento científico. Es indudable que determinadas bebidas y, en especial las que contienen alcohol, son capaces de producir episodios migrañosos en pacientes propensos.
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Estos dolores de cabeza no equivalen a las cefaleas por privación abrupta tras una ingestión excesiva de alcohol, conocidas bajo el término popular de resaca, pues la ingestión de cantidades relativamente pequeñas de bebidas alcohólicas son capaces de precipitar un episodio de migraña en pacientes jaquecosos. Todos estos efectos son debidos a que el alcohol etílico es un vasodilatador, no específico, de las arterias cerebrales, lo que podría contribuir a incrementar el principal mecanismo que participa en la génesis de las migrañas en pacientes predispuestos.
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<h3 class="content-h3">
Algunas sustancias presentes en los alimentos
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Hace años se concedió una gran importancia causal a una serie de sustancias, presentes en los alimentos, con capacidad para dilatar el calibre de los vasos sanguíneos y, especialmente las arterias. Entre estas destacan la tiramina y la feniletilamina. Alimentos tan variados como los quesos muy curados, hígados de pollo, arenques en conserva o determinados frutos secos contienen tiramina y el chocolate y sus derivados feniletilamina.
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<p>
La acción de la tiramina, mediada por ciertos neurotransmisores, produce una vasoconstricción en las arterias cerebrales de corta duración. Cuando se agota este efecto se inicia una dilatación rebote de dichos vasos causando el dolor. Este rebote es interpretado como una respuesta específica que sólo aparece en las personas con migraña.
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<p>
Aunque estos datos guardan alguna relación con la migraña y la dieta, no son pocos los pacientes capaces de identificar con seguridad los factores dietéticos desencadenantes de sus cefaleas. A pesar de ello, antes de iniciar un tratamiento farmacológico, se ha propuesto la utilización de determinadas normas de restricción dietética, eliminando alguno de los componentes que podría causar el dolor.
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En el siguiente apartado se expone una serie de alimentos que deben evitarse durante varios meses para determinar si alguno de ellos es responsable de las cefaleas de un paciente concreto. Si esta restricción dietética disminuye la frecuencia de las cefaleas, posteriormente se reintroducen los productos supuestamente causales para verificar si reaparece o no el dolor. Si al volver a administrar el producto determinado las cefaleas reapareciesen y al retirarlo una segunda vez estas vuelven a ceder, se deben retirar definitivamente de la dieta.
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<h3 class="content-h3">
Alimentos que han sido propuestos como posibles factores desencadenantes de cefaleas y que deben ser evitados
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<h4 class="content-h4">
<img src="/sites/default/files/inline-images/migrana_5.jpg" data-align="right" data-entity-uuid="198bfc93-2cff-4978-b450-b35837af482d" data-entity-type="file" alt="Las bebidas alcohólicas pueden provocar migrañas, como por ejemplo el vino">Bebidas
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<ul>
<li>
Cualquier tipo de bebida alcohólica.
</li>
<li>
Bebidas que contengan cafeína (café, té, refrescos que contengan cafeína como compuestos de cola similares). El café descafeinado puede ser un buen sucedáneo. Si no es posible evitar el café, puede limitarse su ingestión a un máximo de dos tazas diarias.
</li>
<li>
Bebidas que contengan chocolate, como batidos, o cacao para disolver en la leche
</li>
</ul>
<h4 class="content-h4">
Derivados lácteos
</h4>
<ul>
<li>
Leches fermentadas, como yogur y productos similares.
</li>
<li>
Quesos curados del tipo manchegos, Idiazábal, Cabrales, Roquefort o similares, quesos tipos Camenbert o Brie, Swiss, Gouda, Emmental, Chedar, queso de bola o similares, Mozarella, Provolone, Parmesano, quesos de leche de cabra.
</li>
<li>
Se puede tomar queso fresco tipo del Burgos o de Villalón
</li>
</ul>
<h4 class="content-h4">
Vegetales y legumbres
</h4>
<p>
Legumbres como lentejas, garbanzos, judías blancas y pintas, habas, etcétera, en especial si son enlatadas; cebolla, olivas, repollo. Preparados picantes (guindillas, pepinillos, etc.).
</p>
<h4 class="content-h4">
Sopas, pastas y salsas
</h4>
<ul>
<li>
Sopas deshidratadas o enlatadas, cubitos de caldo de cualquier tipo; platos precocinados, bien enlatados, o congelados; salsas preparadas como la salsa de tomate (tomate frito) aunque se pueden usar alternativamente las latas de tomate natural triturado; la salsa de soja; salsas que contengan queso o fermentos lácteos; saborizadores para carnes; sal con saborizantes como el glutamatomonosódico.
</li>
<li>
El arroz y la pasta fresca o dura pueden tomarse sin problema siempre y cuando no se acompañen de las salsas mencionadas.
</li>
<li>
Limitar la ingestión de huevos a tres por semana.
</li>
</ul>
<h4 class="content-h4">
Carnes, aves y pescados
</h4>
<p>
Cualquier carne que no sea fresca, especialmente carnes enlatadas, preparadas o fiambres curados (que muchas veces contienen pequeñas cantidades de nitrato monosódico) como jamón serrano, chorizo, salchichón, salami, beicon y similares; las salchichas procesadas tipo Frankfurt o las hamburguesas preparadas y productos similares que contengan saborizantes; los hígados de pollo; los pescados en salazón, como el bacalao o las sardinas rancias, o en vinagre, como los arenques.
</p>
<h4 class="content-h4">
Frutas y frutos secos
</h4>
<p>
Aguacates, plátanos, higos, uvas, ciruelas rojas, piña tropical. Todos los frutos secos, en especial avellanas, nueces, almendras, pipas de girasol o calabaza, cacahuetes. Limitar la ingestión de cítricos como naranjas, limones, pomelos, mandarinas y lima a una pieza al día.
</p>
<h4 class="content-h4">
Dulces
</h4>
<p>
Cualquier dulce o helado, que contenga chocolate o frutos secos. Pasteles en cuya elaboración se haya precisado el uso de levaduras.
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<h4 class="content-h4">
Otros
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<p>
Aperitivos procesados como las patatas fritas, ganchitos de queso y productos similares. Cualquier otro aperitivo picante o marinado
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<h3 class="content-h3">
El hambre
</h3>
<p>
Opuestamente, también se ha descrito que el hambre puede desencadenar cefaleas vasculares. De hecho, no es infrecuente que en pacientes migrañosos que no toman una o varias de las comidas principales del día se desencadene una cefalea. En Estados Unidos, un estudio reciente ha valorado la frecuencia de cefaleas vasculares tras un día de ayuno. Para ello entrevistó a múltiples miembros de la comunidad judía sobre la incidencia de cefaleas durante el Yom Kippur, la fiesta religiosa en la que los judíos ayunan durante un día. Los resultados mostraron que los individuos que ayunaron durante 24 horas sufrieron, de modo significativo, más cefaleas que los que no realizaron el ayuno durante el Yom Kippur.
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<p>
Las cefaleas relacionadas con el ayuno son más frecuentes en personas con antecedentes de cefaleas de tipo vascular. En la génesis de estas cefaleas se ha implicado la disminución de los niveles de glucosa en sangre. La hipoglucemia (disminución de la cantidad normal de azúcar contenida en la sangre), frecuente en diabéticos, produciría una vasodilatación de las arterias cerebrales para compensar el descenso en el aporte de nutrientes al cerebro, lo cual sería la causa inmediata del dolor.
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<p>
También se han descrito cefaleas de características similares en situaciones donde el aporte de oxígeno al cerebro está disminuido, como ocurre en las anemias o en enfermedades pulmonares crónicas que cursan con un descenso del oxígeno en sangre y un aumento del dióxido de carbono (CO2).
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<h3 class="content-h3">
Las hormonas
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También se ha intentado aclarar si existe alguna relación causa-efecto entre las hormonas y las jaquecas. Las migrañas se presentan con frecuencia durante el periodo premenstrual, cuando los niveles hormonales de determinadas hormonas, como el estradiol y la progesterona, descienden.
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<p>
Por el contrario, el uso de anticonceptivos hormonales es un conocido factor desencadenante de cefalea<strong>s</strong> migrañosas. En aquellos casos en los que la ingestión de anticonceptivos orales haya desencadenado la aparición de migrañas, la retirada de la píldora y el uso de un anticonceptivo diferente pueden resolver el problema.
</p>
<h2 class="content-h3">
Diario de cefaleas
</h2>
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Por todo ello, es muy útil realizar un diario de cefaleas. Es una medida sencilla que uno mismo puede realizar en casa y que ayuda a conocer mejor cuáles son los factores que a uno más le influyen, cuál es el horario y la frecuencia.
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Con todos estos datos uno mismo puede trazar un plan para intentar evitar las situaciones que van a llevar a producir la cefalea. A continuación se propone un ejemplo de diario.
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<li>
<strong>Diario de cefaleas</strong>
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<li>
Día
</li>
<li>
Horas de sueño, la última noche
</li>
<li>
Calidad del sueño
</li>
<li>
Medicaciones tomadas
</li>
</ul>
</li>
<li>
<strong>Mi estado de salud hoy </strong>
<ul>
<li>
Excelente
</li>
<li>
Bueno
</li>
<li>
Regular
</li>
<li>
Malo
</li>
</ul>
</li>
<li>
<strong>¿Qué actividades he hecho hoy? </strong>
<ul>
<li>
Correr
</li>
<li>
Aerobic
</li>
<li>
Trabajo
</li>
<li>
Salir por la noche
</li>
<li>
Beber unas copas...
</li>
</ul>
</li>
<li>
<strong>¿He tenido que suprimir alguna actividad habitual por mi dolor de cabeza? </strong>
<ul>
<li>
Intensidad del <a href="https://www.discapnet.es/salud/guias-y-articulos-de-salud/guia-del-dolor-de-cabeza" target="_blank" rel=" noopener">dolor de cabeza</a>
<ul>
<li>
Ninguna
</li>
<li>
Leve
</li>
<li>
Moderada
</li>
<li>
Severa
</li>
</ul>
</li>
<li>
¿Cuánto tiempo duró?
</li>
<li>
¿Qué utilicé para aliviarlo?
</li>
<li>
¿Dónde se localizaba el dolor?
</li>
<li>
Descripción del dolor
</li>
<li>
Síntomas asociados al dolor
</li>
<li>
¿Cómo era el tiempo?
</li>
</ul>
</li>
<li>
<strong>Mi estado de ánimo hoy era</strong>
<ul>
<li>
Feliz y con fuerzas
</li>
<li>
Algo tenso y nervioso
</li>
<li>
Triste y preocupado
</li>
<li>
Cansado y sin energías
</li>
<li>
Deprimido
</li>
</ul>
</li>
<li>
<strong>¿Qué comidas o bebidas que pueden sentarme mal he tomado hoy?</strong>
</li>
<li>
<strong>Discusiones que he tenido</strong>
</li>
<li>
<strong>Hechos que no esperaba</strong>
</li>
<li>
<strong>Preocupaciones o miedo de que algo ocurra</strong>
</li>
<li>
<strong>Voy a hacer mañana algo diferente de lo habitual.</strong>
</li>
</ul>
<h2 class="content-h2">
Tratamiento de las cefaleas tensionales
</h2>
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<img src="/sites/default/files/inline-images/migrana_2.jpg" data-align="right" data-entity-uuid="666cc1ba-6eaf-471f-9ae4-0e9e4ff329bc" data-entity-type="file" alt="Algunos medicamentos y un termómetro que pueden usarse ante una migraña o cefalea">Las cefaleas tensionales son las producidas por contracciones musculares mantenidas. Este tipo de cefaleas se caracterizan por ser menos intensas que las migrañas, pero mucho más frecuentes, por lo que el tratamiento sintomático no es una medida adecuada, ya que conduce fácilmente al abuso de analgésicos.
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<p>
El primer paso en el tratamiento de este tipo de dolores es, como ocurre con las<strong> </strong>migrañas, identificar los factores desencadenantes.
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<p>
En el caso de las cefaleas tensionales musculares, el desencadenante suele encontrarse en la esfera psíquica en forma de problemas psicosociales (laborales, matrimoniales, adaptación a situaciones estresantes, etcétera). Este suele ser el tipo de cefaleas más usual y afecta a personas de cualquier sexo y edad, aunque se dan con mayor frecuencia en mujeres de edad media.
</p>
<p>
La detección de este problema y su corrección, en la medida de lo posible, puede ser suficiente para controlar estos dolores. Otras veces, sin embargo, se precisa la asociación de un tratamiento farmacológico. Dado que estas <strong>cefaleas</strong> suelen tener un nexo común con la depresión, los fármacos más eficaces suelen ser los antidepresivos.
</p>
<p>
Habitualmente se aprecia una contractura intensa de la musculatura occipital, por lo que el uso de un AINE o de una benzodiacepina puede aportar un efecto beneficioso añadido. También el uso de terapias conductistas o técnicas de relajación psico-física pueden ser de extremada utilidad en estos cuadros.
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<h2 class="content-h2">
Tratamiento de las cefaleas vasculares especiales
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En este apartado se van a describir los tratamientos que se siguen en las seis cefaleas<strong> </strong>vasculares especiales que se conocen: migraña de la infancia, migraña durante el embarazo, migraña menstrual, cefalea diaria crónica, cefalea en racimos y hemicránea paroxística crónica.
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<h3 class="content-h3">
Migraña en la infancia
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<p>
Los niños padecen jaquecas con elevada frecuencia. Para su control, como analgésicos se recomiendan los AINE, como el ácido acetilsalicílico (Aspirina®) o el paracetamol. Las dosis deben ser pautadas por el médico en relación con el peso del niño. La confirmación del diagnóstico de migrañas y la aclaración al niño y a los padres de que estos dolores de cabeza no representan procesos cerebrales serios, suele ser suficiente para disminuir la frecuencia de las crisis.
</p>
<p>
En caso de precisarse medicación preventiva se recomienda el uso de Propranolol o, alternativamente, Ciproheptadina o Flunarizina, siempre bajo el control del pediatra o neurólogo.
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<h3 class="content-h3">
Migraña y embarazo
</h3>
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Las mujeres en edad fértil constituyen un grupo con una alta incidencia de cefaleas y no es inhabitual la coexistencia de embarazo y migrañas. Ya se ha comentado la importancia de factores externos en el desencadenamiento de las migrañas, así, en el embarazo habría múltiples condiciones que pueden actuar aumentando la intensidad y la frecuencia de los episodios.
</p>
<p>
Por un lado, el embarazo supone un cambio de la situación hormonal de la mujer que afectaría el equilibrio interno, con lo que en personas propensas, el embarazo supone un factor importante para la producción de migrañas. Sin embargo, en algunos casos el embarazo produce una mejoría en la frecuencia e intensidad de las cefaleas.
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<p>
Otro factor que puede tener importancia en el embarazo es la situación de estrés que este supone, así como el mayor cansancio físico y en ocasiones algunos trastornos del sueño que pueden influir en el desencadenamiento de las migrañas, por lo que no es infrecuente que durante el embarazo las cefaleas sean una queja frecuente.
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<h4 class="content-h3">
Tratamiento
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<img src="/sites/default/files/inline-images/migrana_3.jpg" data-align="right" data-entity-uuid="41bf6c2d-1ac5-4a2b-ac3a-0a996d617c83" data-entity-type="file" alt="Una persona tomando una pastilla para las migrañas">En general, durante la gestación debe evitarse la toma de medicamentos que pudiesen tener efectos perniciosos sobre el feto. Por tanto, cualquier tratamiento de las migrañas durante el embarazo debe consultarse con el médico, aunque como analgésico puede usarse el paracetamol.
</p>
<p>
Otros AINE pueden servir de alternativa en algunos casos, como el Acetaminofén. Debe evitarse la Aspirina y los ergotamínicos o Sumatriptán. Si la frecuencia de las migrañas es elevada y se precisase un tratamiento profiláctico, el fármaco más seguro es el Propranolol.
</p>
<p>
Más adelante se comentarán algunos consejos generales sobre la prevención de las cefaleas que también son útiles durante el embarazo, como son distintas técnicas de relajación, así como control de factores precipitantes, que sí son importantes siempre, quizá lo sean más durante el embarazo al ser menores las posibilidades farmacológicas.
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<h3 class="content-h3">
Migraña menstrual
</h3>
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Existe un tipo de migraña que aparece siempre relacionada con el periodo menstrual. Muchas veces, en los casos de migraña menstrual pura (las<strong> </strong>cefaleas solamente aparecen durante o cercanas al periodo menstrual), los tratamientos profilácticos convencionales suelen ser ineficaces. La toma de un AINE es el tratamiento de elección. El más eficaz suele ser el naproxeno sódico a dosis de 1.000-1.200 mg/día, iniciando su administración tres días antes de la fecha prevista de la menstruación y manteniéndola hasta dos o tres días después. Otros AINE han mostrado cierta eficacia en el control de estos cuadros. El Sumatriptán®, por vía subcutánea, es especialmente eficaz en este tipo de jaquecas.
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<h3 class="content-h3">
Cefalea diaria crónica
</h3>
<p>
El abuso de analgésicos, en general, y de derivados ergotínicos, como antijaquecosos en particular, puede producir <strong>cefaleas</strong> diarias. Esta toma abusiva de analgésicos acaba produciendo una dependencia farmacológica por provocar cefaleas de rebote al interrumpir el tratamiento. Con frecuencia, estos pacientes precisan la retirada de dichos analgésicos bajo control médico en un medio hospitalario. Paradójicamente, la retirada controlada del fármaco, conlleva la disminución espectacular de la frecuencia e intensidad de las cefaleas.
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<h3 class="content-h3">
Cefalea en racimos o Cluster Headache
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Se trata de una cefalea que aparece con mayor frecuencia en varones, con unas características clínicas distintas de las migrañas y de corta duración. Este último hecho hace que muchos de los analgésicos sean poco eficaces, pues antes de que el medicamento haya sido absorbido desde la vía digestiva y alcanzado niveles terapéuticos adecuados en sangre (esto es, que haya suficiente cantidad de fármaco para ser efectivo), el dolor ha desaparecido espontáneamente.
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El Sumatriptán®, por vía subcutánea, representa una alternativa analgésica eficaz en este tipo de cefalea, por la rapidez con la que hace efecto. El uso de oxígeno al 100%, administrado por mascarilla durante 15 minutos, también puede constituir un tratamiento sintomático eficaz, pero la dificultad técnica para llevarlo a cabo lo hace poco práctico.
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El uso de medicaciones preventivas, principalmente corticosteroides (cortisona), al presentarse los primeros episodios acortan significativamente el periodo en el que el paciente es propenso a padecer cefaleas.
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Hemicránea paroxística crónica
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Se trata de una <strong>cefalea</strong> con unas características clínicas parecidas a la cefalea en racimos. Afecta fundamentalmente a mujeres, es unilateral y muy intensa, acompañándose de otros síntomas como taponamiento nasal y lagrimeo o enrojecimiento intenso en el ojo del lado afectado. Los ataques suelen ser breves, durando entre 10 y 20 minutos y pueden repetirse muchas veces a lo largo del día.
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Esta cefalea responde espectacularmente con el uso de indometacina. Tanto es así que la desaparición de los dolores con el uso de este AINE, sirve como confirmación de la sospecha diagnóstica. Por el contrario, si una cefalea no responde a la indometacina, no debe diagnosticarse de hemicránea paroxística crónica.
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<h2 class="content-h2">
Tratamiento preventivo de las migrañas
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Los analgésicos, sean del tipo que sean, suelen ser eficaces en el control de las cefaleas episódicas. Sin embargo, su uso frecuente y prolongado presenta, a la larga, demasiados inconvenientes y efectos secundarios contraproducentes. Por ese motivo, se recomienda que, cuando las cefaleas se repiten más de cuatro o cinco veces durante un mes, al tratamiento analgésico debe añadirse una medicación preventiva que reduzca su frecuencia.
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Los tratamientos preventivos tienen la capacidad de disminuir el número y la intensidad de los ataques migrañosos de forma significativa. En general, se acepta la respuesta como buena si la frecuencia y la intensidad de las cefaleas disminuye en más de un 50%.
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Como en el caso de los analgésicos, existen normas generales que deben conocerse al iniciar un tratamiento antijaquecoso preventivo, como se indica en el siguiente apartado.
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Normas generales para el tratamiento preventivo de las cefaleas vasculares
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Este tipo de medicación sólo deberá usarse bajo estricto control médico.
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Los fármacos preventivos deben usarse diariamente, en general en una única toma, independientemente de que exista cefalea o no. Estas medicaciones no basan su eficacia en un efecto analgésico y sólo su administración diaria es capaz de modificar los sistemas neuroquímicos que, supuestamente, causan las jaquecas. No suelen presentarse inconvenientes con el uso de analgésicos para tratar un ataque de dolor, asociado a la medicación preventiva.
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Sea cual sea la medicación utilizada, su efecto no suele aparecer hasta que el tratamiento se haya mantenido unas<strong> tres semanas</strong>. Por tanto, una falta de efecto en las primeras semanas, no debe hacer que se suspenda la medicación. No es infrecuente que los pacientes, tras no observar beneficio alguno tras una o dos semanas de tratamiento preventivo, suspendan dicho tratamiento, sin que se llegue a dar la oportunidad a estos fármacos de ser eficaces. No debe descartarse la eficacia de una medicación profiláctica hasta que se haya mantenido el tratamiento, como mínimo, durante un mes.
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La medicación suele administrarse durante ciclos que duran aproximadamente tres meses. Tras este tiempo, la medicación se suspende. Si ha sido eficaz y las cefaleas reapareciesen, pueden repetirse nuevos ciclos de tres meses tras un descanso de pocos meses. Estos descansos hacen que algunos efectos secundarios de los medicamentos profilácticos se minimicen considerablemente. Por otra parte, no es infrecuente que, tras un ciclo de tres meses y una vez retirada la medicación, el efecto beneficioso persista durante bastantes meses, lo que permite espaciar aún más estos tratamientos preventivos.
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El hecho de que una medicación preventiva no haya sido eficaz no implica que el uso de otro grupo terapéutico tampoco vaya a serlo. De hecho, no existen datos clínicos que permitan suponer qué grupo terapéutico va a ser eficaz en un paciente concreto. No es infrecuente observar que tras probar varios medicamentos preventivos en un paciente sin obtener una respuesta adecuada, se obtiene una disminución muy significativa con un nuevo fármaco. Este dato implica la necesidad de plantearse el tratamiento preventivo de las <strong>migrañas</strong> de forma sistemática y con una buena dosis de paciencia por parte del paciente y del médico.
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Siguiendo estas normas generales y con un uso complementario y racional de medicaciones analgésicas, pueden controlarse la mayoría de las migrañas. En general, es difícil encontrar un mecanismo común que explique la eficacia de fármacos tan dispares, lo que hace suponer que en la génesis de las cefaleas participan diversos mecanismos complejos.
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Fármacos más usados en la prevención de las migrañas
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Grupo terapéutico
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<ul>
<li>
Betabloqueantes
</li>
<li>
Antagonistas del calcio
</li>
<li>
Antidepresivos tricíclicos
</li>
<li>
Antiepilépticos
</li>
<li>
AINE
</li>
<li>
Agentes antiserotoninérgicos
</li>
</ul>
<h4 class="content-h4">
Fármaco prototipo
</h4>
<ul>
<li>
Propranolol, como Sumial®
</li>
<li>
Flunarizina, como Sibelium®
</li>
<li>
Amitriptilina, como Tryptizol®
</li>
<li>
Valproato sódico, como Depakine®
</li>
<li>
Naproxeno sódico, como Naproxin®
</li>
<li>
Ciproheptadina, pizotifeno
</li>
</ul>
<h4 class="content-h4">
Betabloqueantes
</h4>
<p>
Los betabloqueantes son fármacos que actúan, entre otras cosas, en el control del calibre vascular. Su mecanismo de acción parece relacionarse con su capacidad de prevenir las respuestas vasodilatadoras excesivas provocadas por determinados estímulos frecuentes en los pacientes migrañosos.
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Estos fármacos han sido utilizados en otras patologías en las que también es importante controlar la reactividad vascular, destacando entre ellas la hipertensión arterial y algunas enfermedades del corazón. También se han utilizado en algunos cuadros de ansiedad.
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En las <strong>migrañas</strong> el betabloqueante más usado es el propranolol.
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<h5 class="content-h5">
Características
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En general, los efectos del propranolol como fármaco preventivo de las migrañas, comienzan a observarse a partir de dosis de 80 mg/día. Sin embargo, es conveniente usar dosis iniciales más bajas y aumentarlas lentamente hasta los 160-240 mg/día. La posibilidad de administrar comprimidos de acción retardada, una vez alcanzada la dosis eficaz, hace que el cumplimiento de las tomas sea más simple para el enfermo. El uso de betabloqueantes en el tratamiento preventivo de las migrañas no impide que, si hubiese un ataque intercurrente, se administre un analgésico.
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<h5 class="content-h5">
Efectos secundarios
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<p>
Hasta una cuarta parte de los pacientes en tratamiento con betabloqueantes refiere algún tipo de efecto secundario imprevisto, destacando los que afectan a la función de las arterias periféricas y corazón (tensión baja, disminución de la frecuencia cardiaca, arritmias, reducción de la tolerancia al ejercicio) y la del aparato digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal).
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<p>
El propranolol también puede producir impotencia en algunos varones que desaparece con la retirada del fármaco. No es recomendable el uso de betabloqueantes en pacientes que presenten <strong>migraña</strong> con aura porque puede incrementarse el riesgo de complicaciones isquémicas.
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<h5 class="content-h5">
Contraindicaciones formales para el uso de betabloqueantes
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<ul>
<li>
<a href="https://www.discapnet.es/salud/educar-en-salud/manejo-de-la-enfermedad/cuidado-del-paciente-con-diabetes" target="_blank" rel=" noopener"><strong>Diabetes</strong></a><strong> mellitus</strong>: enmascaran la aparición de los síntomas que en estos pacientes avisan de la existencia de una <strong>hipoglucemia</strong>.
</li>
<li>
<strong>Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica:</strong> aumentan la broncoconstricción.
</li>
<li>
<a href="https://www.discapnet.es/discapacidad/condiciones-discapacitantes/insuficiencia-cardiaca" target="_blank" rel=" noopener"><strong>Insuficiencia cardiaca</strong></a><strong> congestiva y arritmias (especialmente bloqueos aurículo-ventriculares):</strong> disminuyen la capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo y aumentan el grado de bloqueo.
</li>
<li>
<strong>Trastornos de la circulación periférica:</strong> provocan vasoconstricción periférica.
</li>
<li>
<a href="https://www.discapnet.es/salud/recursos/servicios-sanitarios/depresion" target="_blank" rel=" noopener"><strong>Antecedentes depresivos</strong></a><strong> importantes:</strong> empeoran los cuadros depresivos.
</li>
<li>
<a href="https://www.discapnet.es/salud/guias-y-articulos-de-salud/guia-del-dolor-de-cabeza/tratamiento-de-las-migranas-y-cefaleas" target="_blank" rel=" noopener"><strong>Migrañas</strong></a><strong> con aura:</strong> existe una contraindicación relativa para el uso.
</li>
</ul>
<p>
Es importante resaltar que, tras haber iniciado un tratamiento con betabloqueantes, no deben retirarse súbitamente, salvo bajo estricto control médico, para evitar complicaciones cardiacas importantes.
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<h4 class="content-h4">
Antagonistas de los canales del calcio
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Los antagonistas de los canales del calcio son los medicamentos más usados en la prevención de las migrañas en nuestro país. Su acción consiste en bloquear los canales permeables al ion calcio que están alojados en las membranas de las células. Normalmente, la entrada del calcio a través de estos canales, induce cambios de las células musculares de la pared arterial y, por tanto, en el calibre de dichas arterias.
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El bloqueo de estos canales del calcio, según la teoría vascular de las migrañas, modula las respuestas inadecuadas de las arterias intracraneales ante determinados estímulos que, como ha quedado descrito, son la base de las jaquecas. Para que los efectos farmacológicos de los antagonistas del calcio queden específicamente limitados a los vasos cerebrales, se han desarrollado compuestos que afectan selectivamente a dichas arterias, con escaso efecto sobre las arterias periféricas.
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De este grupo de medicamentos, los más usados son la Flunarizina y el Nicardipino. Con menor frecuencia también se utilizan otros antagonistas del calcio como el Verapamil, la Nifedipina y la Nimodipina.
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La Flunarizina se usa habitualmente como primer medicamento profiláctico en el tratamiento de las migrañas aunque, paradójicamente, opuestamente a otros antagonistas del calcio, no se ha podido demostrar que modifique significativamente el calibre arterial. Sin embargo, su eficacia es bien conocida.
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<p>
Generalmente, la Flunarizina se administra en una única dosis nocturna y durante periodos no superiores a tres meses, intercalando fases de “descanso” entre un ciclo y otro, con objeto de minimizar ciertos efectos parkinsonizantes (temblor y ralentización de movimientos corporales) en pacientes mayores de 50 años. Por otro lado, en casos con cuadros depresivos previos, no es infrecuente observar un empeoramiento de dicha depresión.
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<h5 class="content-h5">
Efectos secundarios
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Por estas razones, es comprensible que la Flunarizina esté formalmente contraindicada en pacientes con enfermedad de Parkinson y en casos con historia previa de depresión. Entre los efectos secundarios menores destacan la somnolencia, la fatiga generalizada y un aumento de peso desapareciendo al retirar la medicación. Su asociación a otros fármacos como cimetidina, digital, diuréticos, fenitoína o barbitúricos, entre otros, debe evitarse porque pueden producirse interacciones potencialmente arriesgadas.
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El Nicardipino es otro antagonista de los canales del calcio que se ha utilizado en la prevención de las migrañas. Su uso está menos extendido que el de la Flunarizina, dado que, aunque su eficacia es probable, se precisan más estudios para recomendar su uso general con seguridad. Su mecanismo de acción se relaciona claramente con un control de la reactividad vascular. Tiene, como ventaja potencial, menores efectos adversos importantes que la Flunarizina. Sin embargo, entre otros, se han descrito astenia o cansancio generalizado, hipotensión arterial, palpitaciones, edema en extremidades inferiores, sofocación o rubor facial, somnolencia, insomnio, vértigo, alteraciones digestivas (dolor abdominal, estreñimiento o diarrea) y, paradójicamente, cefaleas.
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<h4 class="content-h4">
Antidepresivos tricíclicos
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Son el tercer gran grupo medicamentos de con efecto preventivo de las migrañas. El más utilizado de este grupo es la Amitriptilina. Aunque su uso más habitual ha sido como tratamiento de cuadros depresivos, en la actualidad, está bien establecida su capacidad de disminuir significativamente la frecuencia y la intensidad de las migrañas. Su efecto antijaquecoso no está relacionado con su acción antidepresiva, ya que aparece a dosis muy bajas, claramente ineficaces en pacientes con depresión.
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Su efecto analgésico podría ser debido a su capacidad de facilitar, de forma directa o indirecta, los sistemas de transmisión nerviosa que utiliza la serotonina como neurotransmisor. Es sabido, como ya queda referido, que la serotonina es, además, uno de los neurotransmisores implicados en la génesis de la depresión. La eficaz acción analgésica de la amitriptilina queda también patente en el tratamiento de determinadas neuralgias (dolor producido por la irritación de un nervio).
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Efectos secundarios
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La Amitriptilina se administra en dosis única y, preferentemente, por la noche. La dosis antijaquecosa eficaz de la Amitriptilina no suele ser superior a los 50 mg/día, aunque se recomienda comenzar con dosis muy bajas (10 mg/día) e incrementarlas lentamente para prevenir la aparición de efectos secundarios. Con estas dosis, los efectos secundarios de la Amitriptilina suelen ser poco importantes destacando la somnolencia, la sequedad de boca, las náuseas, el estreñimiento, la diarrea o las elevaciones o descensos de la tensión arterial relacionados con cambios posturales bruscos, al sentarse o ponerse de pie, como ocurre al incorporarse de la cama.
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Otros fármacos tricíclicos u otros fármacos antidepresivos, como la Fluoxetina, no han mostrado efectos similares en la prevención de la migraña, por lo que su uso no está recomendado.
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Antiepilépticos
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Hace años, a determinados fármacos antiepilépticos se les atribuyó un cierto efecto beneficioso en la prevención de la migraña. Estudios rigurosos posteriores no confirmaron estos hallazgos aunque, muy recientemente, se ha demostrado que uno de los productos usados habitualmente en el tratamiento de algunos tipos de epilepsia, el valproato sódico, tiene un claro efecto beneficioso en las migrañas recurrentes.
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Ejerce su acción activando los sistemas de transmisión nerviosa, fundamentalmente inhibitorios, como los que dependen de un neurotransmisor GABA (ácido gamma aminobutírico) que es el principal inhibidor dentro del Sistema Nervioso Central. La activación de estas vías frenaría o inhibiría la hiperexcitabilidad neuronal que propone la teoría neuronal de las migrañas. Como otros fármacos que controlan las migrañas, el valproato sódico podría, indirectamente, influir también sobre la transmisión de la serotonina.
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Efectos secundarios
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La mayoría de los pacientes responde satisfactoriamente a dosis de 800-1.000 mg/día divididos en dos tomas. Como ocurre con la Amitriptilina, el incremento gradual de la dosis disminuye los efectos secundarios que, habitualmente, son de escasa importancia clínica y no siempre obligan a la retirada de la medicación, pues en la mayor parte de los casos ceden espontáneamente a los pocos días de iniciar la terapia: trastornos digestivos (náuseas, vómitos), temblor en extremidades, aumento de peso, trastornos de la función hepática, anemia y leucopenia (disminución de glóbulos blancos).
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En algunas ocasiones, el valproato sódico se ha asociado a reacciones graves al comienzo del tratamiento y se han descrito alteraciones hepáticas y hematológicas, por lo que es recomendable realizar análisis de sangre con controles repetidos durante los primeros meses. Esta medicación no debe usarse como prevención de la <strong>migraña</strong> en mujeres que pudiesen quedar embarazadas por el riesgo de producir malformaciones en el feto.
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Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)
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Aunque los AINE son uno de los pilares básicos del tratamiento sintomático de las<strong> </strong>migrañas, la mayor parte de estos fármacos no ha mostrado actividad alguna en la prevención de las <strong>cefaleas</strong> vasculares. La excepción a esta regla la constituye el naproxeno sódico y el ácido acetilsalicílico. Otros AINE han mostrado un reducido grado de eficacia en estudios aislados. El uso crónico de AINE en dosis altas debe hacerse bajo control estricto médico para evitar efectos secundarios importantes.
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Fármacos serotoninérgicos
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El sistema serotoninérgico forma parte de los mecanismos principales que generan las migrañas. El Sumatriptán®, un fármaco que actúa directamente sobre este sistema, se ha mostrado eficaz en controlar las crisis agudas de migraña. También se han probado otras sustancias serotoninérgicas para detectar su capacidad de prevenir las migrañas. Los fármacos más estudiados han sido la Ciproheptadina, el Pizotifeno y la Metisergida, usándose como terapéutica de reserva para cefaleas muy especiales, como la Ciproheptadina para la migraña infantil o en casos en los que los tratamientos más convencionales hayan resultado ineficaces.
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<h3 align="justify">
Cuál medicamento elegir
</h3>
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Para aliviar el sufrimiento de muchos pacientes con migraña, el médico necesita conocer las indicaciones aceptadas para el tratamiento profiláctico e iniciar una terapéutica efectiva. Aunque hay muchos fármacos disponibles para el tratamiento preventivo de la migraña, sólo unos cuantos <a href="https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422012000300010" target="_blank" rel=" noopener">tienen eficacia probada</a>.
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Una vez elegido el medicamento se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla lentamente hasta que se logren beneficios clínicos en ausencia de efectos adversos o hasta que la terapia se vea limitada por ellos. Debido a que el beneficio clínico puede observarse 2 o 3 meses después de iniciado el tratamiento, este se debe continuar por un tiempo adecuado.
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Después de un periodo de estabilidad, el médico debe considerar disminuir o interrumpir el tratamiento. Cuando se trate de elegir, disminuir o suspender los medicamentos, es necesario entablar un diálogo continuo con el paciente en el que se tomen en cuenta sus expectativas y las metas del tratamiento.
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