Malaria

La malaria, también conocida como paludismo, es una enfermedad transmitida por mosquitos que afecta a millones de personas en todo el mundo. Según los informes, los casos de malaria han seguido aumentando en los últimos años, aunque a un ritmo más lento en comparación con períodos anteriores. En 2021, se estimaron un número significativo de casos de malaria en diferentes regiones.

Los países más afectados por la malaria incluyen aquellos en África subsahariana, como Nigeria, República Democrática del Congo, Burkina Faso, Mali, Tanzania, Níger y Mozambique. Estos países tienen una alta carga de malaria y enfrentan desafíos significativos en la prevención y el control de la enfermedad.

Según los últimos datos de la OMS, presentados en el Informe Mundial sobre el Paludismo de 2022, casi medio millón de niños africanos menores de 5 años fallecieron por esta enfermedad en 2021. La Región de África es la que soporta la mayor carga de paludismo, con cerca del 95% de los casos y de las muertes.

Además de los países africanos, otros países en regiones como el sudeste asiático, como India e Indonesia, también se ven afectados por la malaria. 

Aunque la carga de malaria ha disminuido en América Latina, la enfermedad sigue siendo un desafío en la región. Se han implementado estrategias de prevención y control en varios países, pero persisten desafíos en la lucha contra la malaria.

En España ha sido erradicada oficialmente en 1964. Sin embargo, todavía se registran casos importados de malaria en el país. Estos casos se refieren a personas que han contraído la enfermedad en áreas endémicas fuera de España y luego han viajado al país.

Descripción

La malaria es una enfermedad producida por el parásito Plasmodium, transmitido al ser humano a través de la hembra de una especie particular de mosquito, el Anopheles. La malaria (del italiano malaria, mal aire), también denominada fiebre palúdica o paludismo, es la primera causa de enfermedades debilitantes.

Esta enfermedad constituye un problema de salud en gran parte de los países tropicales. El CDC (Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos) calcula que cada año se presentan de 300 a 500 millones de casos de malaria y que más de medio millón son fatales. Es la enfermedad de mayor riesgo para las personas que se desplazan hacia climas cálidos.

Las especies reconocidas como causantes de la enfermedad son:

• P. falciparum, la especie más patógena y responsable de los casos mortales (provoca alrededor del 80 % de los casos y aproximadamente el 90 % de las muertes)
• P. vivax y P. ovale (no suelen dar casos graves, pero pueden provocar recaídas a los 4 o 5 años después de la primera infección)
• P. malariae (puede provocar malaria en los 20 años posteriores a la infestación)
• P. knowlesi
• P. semiovale, puede causar también malaria.

El vector de la malaria humana es la hembra del mosquito Anopheles. Los machos no pican al ser humano, ya que únicamente se alimentan de jugos vegetales.

El único caso de contagio directo entre humanos es el de una mujer embarazada que transmite la infección vía trasplacentaria al feto.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Como hemos dicho anteriormente, la malaria es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. En los humanos, los parásitos migran hacia el hígado, donde maduran y se convierten en merozoítos, los cuales penetran el torrente sanguíneo e infectan los glóbulos rojos.

Los parásitos se multiplican dentro de los glóbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan a más glóbulos rojos. Los primeros síntomas se presentan en general de 10 días a 4 semanas después de la infección, aunque en ocasiones también puede ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.

La reproducción del parásito provoca la ruptura de glóbulos rojos de forma sincronizada, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días, seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños, hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evade el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos (glóbulos rojos), aunque muchos glóbulos parasitados son eliminados en el bazo. Para evitar esto, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente el Plasmodium falciparum, y este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria.

Dichas proteínas son además altamente variables, por lo tanto, el sistema inmunitario no puede reconocerlos de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más) estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

Cuando el mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos, continúa al ciclo. En el intestino del mosquito se transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto móvil. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.

La malaria en mujeres gestantes es nefasta, dada la sensibilidad del feto a la infección, ya que el feto no tiene un sistema inmunitario desarrollado.

El mosquito que transmite la malaria, en algunas partes del mundo, ha desarrollado resistencia ante sustancias insecticidas, mientras que el parásito ha desarrollado resistencia a los antibióticos. Esto provoca una dificultad para controlar tanto la tasa de infección como la diseminación de la enfermedad.

De las cuatro especies de parásitos existentes, la malaria producida por falciparum, destruye una mayor proporción de glóbulos rojos en comparación con las otras especies y puede causar afectación multiorgánica, por lo que se considera una forma mucho más seria de la enfermedad. Puede resultar mortal a las primeras horas de aparición de los primeros síntomas.

Síntomas

La mayoría de los síntomas tienen su origen en la liberación masiva de merozoítos en el torrente sanguíneo, por la anemia causada por la destrucción de glóbulos rojos y por los problemas debidos a las grandes cantidades de hemoglobina libre que invaden el torrente sanguíneo, luego de la ruptura de los glóbulos rojos.

Son muy variados, empezando con fiebre 8 a 30 días posteriores a la infección y acompañada, o no, de dolores de cabeza y musculares, diarrea, decaimiento y tos. Las crisis palúdicas clásicas son episodios regulares (cada 48 o 72 horas) de fiebre, escalofríos y tiritonas; acompañados de anemia y esplenomegalia (crecimiento del bazo). Además, el Plasmodium falciparum puede provocar adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular, causando trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro y corazón.

Otras complicaciones del paludismo son la hipoglucemia, por la mala función hepática y el consumo exagerado de glucosa por huésped y parásito; la insuficiencia renal, que predice un mal pronóstico; y un edema pulmonar de origen no cardiaco, trombopenia, infecciones por otros organismos, acidosis láctica… En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas son tan a menudo infectadas que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir, que son portadores más o menos asintomáticos del parásito.

Diagnóstico (signos y exámenes)

El médico, en el examen físico, puede identificar un agrandamiento del bazo y del hígado. El diagnóstico de malaria se confirma con frotis de sangre tomados en intervalos de 6 a 12 horas, donde se pueden visualizar directamente a los parásitos en el interior de los eritrocitos con tinciones especiales. El número de parásitos detectados guarda relación con la gravedad de la enfermedad.

La vacuna RTS,S contra el paludismo

El programa experimental de introducción de la vacuna en Ghana, Kenya y Malawi ha dado como resultado una reducción sustancial del paludismo grave y mortal, y un descenso de la mortalidad infantil. Esta primera vacuna antipalúdica es inocua y eficaz y, si se aplica de forma generalizada, podría salvar la vida a decenas de miles de personas cada año.

La OMS recomienda el uso de la vacuna RTS,S/AS01 para prevenir el paludismo por P. falciparum en los niños que viven en regiones con transmisión moderada o alta, según la definición de la Organización.

Tratamiento

Infecciones Activas

Para infecciones activas, en especial malaria por falciparum, es una emergencia médica que requiere hospitalización. Normalmente, la cloroquina es la droga que se utiliza con más frecuencia, pero en caso de infecciones resistentes a la cloroquina, se suministra la mefloquina. Otras opciones son la quinidina o quinina, o la combinación de otros fármacos como la doxiciclina, o pirimetamina y sulfadoxina. Para prevenir las recaídas en los casos de Plasmodium vivax y ovale, se suele utilizar la primaquina.

Con el tratamiento se espera que los resultados sean buenos en la mayoría de los casos de malaria, pero son poco alentadores ante la infección con falciparum con complicaciones.

Prevención

La mayoría de las personas que habitan en zonas endémicas de malaria, han desarrollado algo de inmunidad hacia la enfermedad; situación que no acontece con los visitantes que llegan a este tipo de lugares y que necesitan tomar medicamentos preventivos. Incluso, las mujeres en estado de embarazo deben recibir medicamentos preventivos, ya que el riesgo que representa el medicamento para el feto es menor que el riesgo de adquirir una infección congénita.

Las personas que reciben medicamentos antimaláricos pueden aún llegar a infectarse, por lo que se debe evitar la picadura del mosquito. Es necesario usar prendas de vestir que cubran completamente manos y piernas, repelentes contra insectos y mallas protectoras en las ventanas.

La cloroquina es la opción en medicamentos para la protección contra la malaria, pero debido al aumento de la resistencia a esta, actualmente su uso está restringido para las áreas donde están presentes el Plasmodium vivax, el P. oval y el P. malariae. La malaria por falciparum se está convirtiendo en una enfermedad cada vez más resistente a los medicamentos antimaláricos.

De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, los viajeros que se desplazan a América del Sur, África, el subcontinente Indio, Asia y el Pacífico del Sur deben tomar uno de los siguientes medicamentos: mefloquina, doxiciclina, cloroquina, hidroxicloroquina o malarone. El medicamento malarone es una combinación de atovaquone y proguanil y puede ser recomendado en lugar de los medicamentos ya mencionados, dependiendo del sitio de destino y la posibilidad de resistencia a la mefloquina.

• Como hay varios tipos de antimaláricos, será el médico especialista o el de Sanidad Exterior quien le aconsejará el antimalárico más adecuado (según la O.M.S.) para la zona del mundo donde vaya a viajar y considerando también sus condiciones particulares.
• Los antimaláricos se tomarán siguiendo rigurosamente la dosis indicada por el médico y empezando un día antes de llegar a la zona o país de riesgo, continuando durante toda la estancia y también y muy importante, hasta cuatro semanas después de salir de la zona de riesgo esté o no de viaje. No olvide ninguna dosis.
• La sobredosificación de los antimaláricos puede ser muy grave. No deje la medicación al alcance de los niños.
• Siempre se tomarán con agua y con alimentos.
• Si vomita antes de pasar media hora desde la toma, deberá repetir la dosis completa. Si ha pasado más de media hora, pero menos de una hora, deberá repetir media dosis. Si vomita y/o tiene diarreas abundantes, debe pensar que la prevención con el antimalárico que esté tomando puede fallar y no ser eficaz al eliminarse también el medicamento.
• Si usted padece del corazón y toma medicamentos para ello, si tiene reacciones alérgicas fuertes a los medicamentos en general, padece trastornos psiquiátricos, epilepsia, psoriasis generalizada o cualquier otra enfermedad crónica, consulte a su médico antes de tomar ningún antimalárico.
• Si para su zona de destino, se tiene que poner también alguna vacuna con bacterias vivas (como la antitífica o contra el cólera, etc.), por regla general, tendrá que esperar unos días entre la administración de dicha vacuna y el inicio de la primera dosis del antimalárico que le hayan prescrito. Así, por ejemplo, con la vacuna antitífica por vía oral (Vivotif®) hay que dejar pasar al menos tres días desde la última toma de esa vacuna antes de comenzar con el antimalárico correspondiente. En cambio, esto no es necesario si se administra una vacuna antitífica inyectable (Tiphym Vl®). Sin embargo, con la vacuna contra el cólera por vía oral (Orochol®) lo que se aconseja es dejar pasar siete días desde su administración hasta comenzar con la primera dosis del medicamento antimalárico.
• Si durante el tratamiento con estos antimaláricos nota alguna reacción adversa importante, suspenda su ingestión y busque ayuda médica experta cuanto antes.

Advertencia general

• Debe saber que por ahora ninguno de los antimaláricos proporciona una protección completa frente a esa enfermedad. De ahí la importancia de complementar la prevención con medicamentos antimaláricos con las medidas no terapéuticas de protección contra las picaduras de mosquitos, los métodos de barrera arriba explicados.
• Si a pesar de adoptar todas estas medidas para prevenir la malaria o paludismo, le aparece fiebre inexplicable (con o sin los otros síntomas como sudoración, dolor de cabeza, escalofríos, dolores musculares, cansancio y a veces náuseas, vómitos y diarrea) en cualquier momento, entre una semana después de llegar a la zona de riesgo y dos meses (incluso varios meses en casos raros) después de salir de la zona de riesgo: busque ayuda médica experta urgentemente.
• La supervivencia de algunos pacientes infectados con cierto tipo de malaria o paludismo puede depender de un diagnóstico precoz y un tratamiento apropiado. Ante cualquier sospecha, consulte a un médico experto lo antes posible. Los síntomas pueden corresponder a cualquier otra enfermedad, pero es preferible confirmarlo.

Medidas de prevención para las personas que viajen a zonas con paludismo o malaria

Antes de ver las vacunaciones necesarias en el destino de su viaje, ha de tener en cuenta algunos consejos sanitarios a los viajeros:

• Si va a viajar a algún país tropical o subtropical con malaria o paludismo endémico, debe saber que es una enfermedad grave que se trasmite por la picadura de un mosquito (el Anopheles) que al picar inyecta el parásito de la malaria en la sangre.
• Aunque hay cuatro especies del parásito de la malaria que pueden infectar a los humanos y producir la enfermedad (Plasmodium falciparum P. malariae, P. vivax, P. ovale) solo es el P. falciparum el que potencialmente puede poner en peligro la vida.
• Existe riesgo real de que cualquiera, de cualquier edad, pueda contraer esta enfermedad.
• ¡Disfrute del viaje! Pero siga las medidas de prevención que le señalamos a continuación para evitar contraer la malaria.

Prevenir la picadura de los mosquitos; son los llamados métodos de barrera contra las picaduras

• Aplíquese repelente de insectos eficaz (aerosoles o barras) sobre todo al amanecer y al atardecer cuando las posibilidades de picadura son mayores. En algunos sitios se pueden conseguir bandas para muñecas o tobillos impregnadas de repelente.
• Debe utilizar los que contengan al menos 30% de dietil-toluamida o DEET o dimetil-ftalato o también derivados de eucalyptus.
• Debe seguir las instrucciones de los fabricantes.
• En países muy húmedos o si se suda mucho, hay que repetir la aplicación varias veces al día (cada 3-4 horas).
• En niños pequeños es conveniente usar repelentes pediátricos.
• No respire el repelente, ni lo trague; no lo aplique en heridas ni en los ojos.
• Alójese en edificios bien construidos provistos de ventanas y puertas que deberán estar bien cerradas, fundamentalmente por la noche.
• Si va a viajar a América Central o del Sur, además evite dormir en casas de adobe, barro o con techos de paja; en ellas vive un insecto transmisor de otra enfermedad muy grave (enfermedad de Chagas).
• Por si acaso, también use mosquitera en la cama (existen también para cunas y camas de niños).
• Además, impregne con insecticida residual (y que contenga piretroides) las mosquiteras y los colchones (deben estar separados del suelo).
• Sacuda y vigile las sábanas o el saco antes de dormir.
• En caso de duda, aplique el insecticida también dentro de los sacos, al menos 15-30 minutos antes de dormir.
• Puede llevar el repelente y el insecticida desde su país o también adquirirlos en la zona, aunque a veces resulta difícil encontrarlos.
• Otras alternativas utilizadas son los insecticidas por electricidad o las mechas que se queman por las noches; estos sistemas deben desprender piretroides para que sean eficaces. Hay que utilizarlos con precaución en tiendas de campaña o en sitios cerrados.

Atención al viajero

• Conozca las vacunas y antipalúdicos recomendados para su viaje
• Información sobre vacunas de interés para viajes internacionales
• Centros de vacunación internacional
• OMS, listado de países, vacunas y antipalúdicos recomendados.

Recursos

• Información sobre malaria en la página de la Organización Panamericana de la Salud
• Malaria Vaccine Initiative (MVI). Iniciativa de vacunación de la malaria a través de la organización PATH que se inició en 1999 y que cuenta con los fondos de la Fundación Bill and Melinda Gates.
• Brasil. Superintendencia de Control de Endemias del Estado de São Paulo. Tablas, mapas y diversas informaciones sobre la malaria. 

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