Fracturas

Las fracturas son lesiones comunes que afectan a los huesos y pueden ocurrir en diferentes partes del cuerpo. En este artículo, hablaremos los diferentes tipos de fracturas, sus causas, síntomas, métodos de diagnóstico y opciones de tratamiento. También discutiremos las medidas preventivas que se pueden tomar para reducir el riesgo de fracturas.

Descripción

Se producen fracturas cuando se rompe el hueso. En los casos más leves, se produce una línea de interrupción simple que no llega a “partir” completamente el hueso ni a desplazar los fragmentos del hueso roto: es lo que se conoce como una fisura.

Si el traumatismo es mayor, se afectan todos los componentes del hueso (periostio, hueso compacto o esponjoso y canal medular) y se desplazan los fragmentos fracturados, produciéndose una fractura simple o cerrada.

Si la agresión que recibe el hueso es aún mayor, puede llegar a romperse no sólo el hueso, sino también las partes blandas que lo rodean, esto es, músculos, vasos, nervios e incluso la piel. Hablamos entonces de unas fracturas abiertas o complicadas, en la que existe una herida que se comunica con la propia fractura.

¿Qué ocurre después de una fractura?

Cuando se produce una fractura o fracturas, inmediatamente el organismo se pone a la tarea de reparar lo que se ha roto, con el objetivo de conseguir una “cicatriz ósea” que disturbe en la menor medida posible el buen funcionamiento del hueso afectado. Esta cicatriz ósea reparadora recibe el nombre de callo de fractura y su formación es un proceso dinámico que pasa por varias fases.

En el inicio se produce un hematoma, ya que la rotura del canal medular ocasiona una hemorragia que invade el propio canal, el hueso circundante y las partes blandas adyacentes. Tras ello, el hematoma líquido se coagula formándose redes de fibrina. Pocas horas después de la lesión, con un máximo al tercer día y hasta de una semana de duración, se acumulan células óseas alrededor del foco de fractura, produciendo una deformación en forma de huso, conocida como “callo periostal”.

Posteriormente, todas esas células acumuladas comienzan a formar hueso nuevo que ocupará la zona fracturada. Ello depende de varios factores, como el reposo de los segmentos afectados y la cantidad de oxígeno que exista en el foco de fractura.

Una vez que se ha completado la osificación, la zona fracturada se habrá sustituido por un hueso de buena calidad, pero en cantidad excesiva. Se inicia entonces un proceso final de reabsorción y remodelación del callo de fractura, para restituir los perfiles del antiguo hueso.

Mecanismo de producción

Las fracturas son consecuencia de un traumatismo que supone la aplicación de una fuerza superior a la resistencia del hueso, lo que origina su ruptura. Las causas más comunes son:

• Caída accidental por un movimiento incoordinado del individuo (tropezón, resbalón, etc.) con caída.
• Agresión por un agente en movimiento (golpe con objeto contundente, bala, etc.)
• Precipitación desde una gran altura, con lo que la fuerza del impacto es grande y frecuentemente la lesión múltiple.
• Accidentes de circulación a gran velocidad, donde la energía liberada es enorme y se suelen producir fracturas múltiples.

Los mecanismos de producción los podemos dividir en dos:

Traumatismo directo

Son ocasionados por la aplicación de una fuerza directa sobre un hueso que supera su capacidad de resistencia y deformabilidad. La aparición en estos casos de una fractura depende también de la protección que tenga el hueso por parte de las estructuras que lo cubren (músculos, ligamentos, etc.). Así, por ejemplo, la cara anterior de la tibia (“la espinilla”) prácticamente no tiene protección, pues tan sólo se encuentra recubierta por la piel, mientras que sí la tiene el fémur en el muslo.

Traumatismo indirecto

En estos casos no existe un golpe directo sobre el hueso, sino que durante el movimiento se producen fuerzas anómalas sobre el hueso (torsión, rotación, compresión, tracción, flexión, cizallamiento, etc.) que hacen que ceda y se fracture. Por ejemplo, una fuerza de torsión excesiva del pie, puede producir una fractura de la tibia, o una tracción excesiva, puede producir una fractura con arrancamiento de hueso en las zonas de inserción muscular.

También incluimos en este grupo las fracturas por sobrecarga, que aparecen en los huesos que soportan traumatismos repetidos, aunque sean de escasa intensidad, por fatiga del material óseo. Este es el caso de las fracturas de metatarsianos de los pies en los soldados o en los marchadores.

Por último, deben mencionarse las llamadas fracturas patológicas, que se producen en huesos “anormales”, con su textura alterada por enfermedades o tratamientos (por ejemplo, cuando existen metástasis, osteoporosis, o se ha recibido radiación previamente). En estos casos, un traumatismo mínimo, que incluso puede pasar desapercibido, causa la fractura.

Tipos de fracturas

Las fracturas pueden clasificarse en abiertas o cerradas, dependiendo de si hay o no una comunicación entre el hueso y el exterior del cuerpo.

• Fracturas cerradas: En este tipo de fracturas, no hay una perforación de la piel ni de las partes blandas que llegue hasta el hueso. No existe comunicación entre el hueso fracturado y el exterior del cuerpo. Las fracturas cerradas pueden variar en gravedad, desde fracturas simples hasta fracturas conminutas, donde el hueso se rompe en múltiples fragmentos.

• Fracturas abiertas: En las fracturas abiertas, hay una comunicación entre el hueso fracturado y el exterior del cuerpo. Esto implica una perforación de la piel y las partes blandas que llega hasta el hueso. Las fracturas abiertas son consideradas más graves que las fracturas cerradas, ya que existe un mayor riesgo de infección debido a la contaminación bacteriana. Además, las fracturas abiertas suelen estar asociadas con una mayor violencia del traumatismo y pueden presentar complicaciones adicionales debido al daño en los tejidos blandos circundantes.

Aparte de la diferenciación, entre fracturas abiertas o cerradas, las fracturas se pueden clasificar según el trazo de la línea de rotura. Según sea dicho trazo, se pueden intuir cuál ha sido el mecanismo de producción de la misma: si se debe a una fuerza de compresión, tracción, cizallamiento, etc. Así, se distinguen las siguientes:

• Fracturas propias de los niños.
  • En tallo verde. Se producen en los niños, que poseen un hueso menos quebradizo que los adultos. En este tipo de fracturas se rompe la envuelta externa del hueso (el periostio) y se astilla la cortical, por un mecanismo de incurvación producido por un traumatismo que flexiona el hueso.
  • En rodete. Se producen por un mecanismo de compresión en un hueso largo, con aplastamiento de trabéculas óseas.
  • Epifisiólisis. En los huesos de los niños existe una zona de crecimiento entre su región central (diáfisis) y sus extremos (epífisis), donde se sitúa un cartílago especial que permite al hueso ir creciendo hasta alcanzar el tamaño de la edad adulta. Las fracturas producidas en este cartílago de crecimiento se llaman epifisiólisis, de las que existen cuatro tipos distintos. Algunas de ellas pueden complicar el crecimiento futuro del hueso del niño, de forma más grave cuanto más joven sea el niño.
• Fractura transversa. Suelen producirse por un traumatismo directo y aparecen en ángulo recto respecto al eje mayor del hueso. Habitualmente, son muy estables y curan sin acortamientos ni malrotaciones.
• Fracturas oblicuas. En ellas la línea de fractura forma un ángulo menor de 90º con respecto al eje del hueso, porque la fuerza que causó la fractura incidió de manera oblicua.
• Fracturas espiroideas. Está causada por fuerzas de torsión sobre el hueso. Una fuerza actúa en un sentido, y otra en sentido contrario, obligando al hueso a “retorcerse” hasta su rotura en espiral. En estos casos, como en las anteriores, si se mantiene la carga es frecuente la curación con acortamiento del miembro.
• Fractura conminuta. Una fractura es conminuta cuando existen más de dos fragmentos (a veces múltiples), y suele implicar traumatismo intenso y grave.
• Fractura doble. Es aquella en la que el hueso se fractura en dos sitios distintos. La zona afectada queda muy inestable y suele precisar de una intervención quirúrgica para su reparación.
• Fractura impactada. Sucede cuando un fragmento del hueso roto “penetra” y se impacta en el otro.
• Fracturas por aplastamiento. Suceden cuando un hueso esponjoso es comprimido más de lo tolerable. Aparecen en las vértebras, por flexión excesiva de la columna, y en los talones (calcáneo), por caídas desde una altura elevada.
• Fracturas por arrancamiento. Pueden ser debidas a una contracción muscular muy brusca y descoordinada, de modo que el músculo “tira” excesivamente de aquella parte del hueso a la que se encuentra unido, hasta arrancarla. Son frecuentes en la parte externa del pie (base del 5º metatarsiano) y en la rodilla (en la tuberosidad tibial y en la rótula).
• Fractura intraarticular. Son fracturas que afectan a una articulación y siempre existe el riesgo de rigidez articular como secuela permanente.
• Fractura - luxación. Se producen cuando coincide una fractura del extremo articular de un hueso, con la pérdida de contacto de los dos huesos que conforman la articulación. Suelen ser fracturas inestables, con riesgo de rigidez y de necrosis avascular.

Síntomas

Los síntomas de una fractura pueden variar dependiendo del tipo y la ubicación de la lesión. Estos son algunos síntomas comunes asociados a las fracturas:

• Dolor intenso en el área afectada.
• Hinchazón y sensibilidad en el sitio de la fractura.
• Incapacidad para mover o soportar peso en la extremidad afectada.
• Deformidad visible, como una posición anormal del hueso o una protuberancia ósea.
• Hematomas o decoloración alrededor del área de la fractura.
• Dificultad para mover o realizar movimientos normales en la articulación cercana a la fractura.
• Crepitación, que es un sonido crujiente o de frotamiento que se produce al mover el hueso fracturado.

En la fractura abierta, se comunica el hueso roto con el ambiente, se produce una hemorragia externa evidente, que puede ser importante, y tiene un riesgo cierto de infección de la zona, al estar en contacto con los gérmenes exteriores.

En la fractura cerrada, como la piel está intacta, no existe riesgo de infección del foco de fractura desde el exterior. Si se produce una hemorragia, esta es interna, sin salida al exterior (lo cual no quiere decir que no pueda ser peligrosa).

Diagnóstico

Aunque intuitivamente parece fácil diagnosticar una fractura, esto no siempre es así. En ocasiones, existen traumatismos mínimos, o considerados mínimos por la persona que lo ha sufrido, o bien puede existir escaso dolor, o no haber deformidad, o incluso haberse producido una fractura sin traumatismo alguno previo (por ejemplo en un hueso osteoporótico).

Cuando se sospecha la existencia de una fractura se debe tener en cuenta la actividad que el sujeto realizaba en el momento de sufrir el traumatismo, cuál fue el mismo (golpe, patada, caída, accidente de tráfico), dónde sufrió el golpe y en qué posición estaba colocado el hueso y la articulación cuando se recibió el impacto. Son datos que serán de gran valor al médico que atienda al paciente.

Son datos que permiten sospechar una fractura: las asimetrías de tamaño entre el miembro lesionado y el miembro del lado sano, o las asimetrías en la posición (por ejemplo, en la fractura de cadera, la pierna se acorta y gira hacia fuera con respecto a la cadera sana). Asimismo, se buscarán en la piel signos de haber sufrido un impacto, como una contusión o hematoma; así como deformidades o posiciones anómalas que sugieran desplazamiento entre unos fragmentos óseos rotos. La gran sensibilidad dolorosa de la zona lesionada nos ayudará a localizar la posible fractura.

Junto a lo anterior, el médico, tras considerar la magnitud del dolor y el grado de impotencia funcional que existe (esto es, la incapacidad para utilizar el miembro lesionado), valorará la necesidad de practicar una radiografía. Esta prueba permite confirmar o descartar la existencia de fractura, aunque en algunos casos no resulta sencillo (por ejemplo, cuando sólo existe una fisura, o en fracturas de ciertos lugares como el hueso escafoides en la muñeca, o el maleolo peroneo en el tobillo).

Prevención

Cuando nos encontremos con una persona que pueda sufrir una fractura, de cualquier tipo, no debemos intentar manipularla, ni colocarla, ya que durante estas maniobras podemos producir lesiones más importantes que la propia fractura (lesión de un nervio, de un vaso, etc.). Se debe inmovilizar el miembro lesionado de la mejor manera posible y trasladarlo a un hospital lo antes posible, comprobando que existe pulso en la región distal a la fractura.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la consolidación del hueso roto, favoreciendo la formación de un adecuado callo de fractura que permita la reparación. Para esto es necesario inmovilizar el foco de fractura durante un periodo adecuado de tiempo, que es muy variable en función de la zona fracturada. Cuando falla la consolidación aparece una de las complicaciones más temibles, la pseudoartrosis, esto es, la creación de una nueva y móvil articulación en lugar del foco de fractura.

La inmovilización de las fracturas se consigue, básicamente, por dos tipos de tratamiento: ortopédico (o conservador) y quirúrgico (mediante osteosíntesis).

El tratamiento quirúrgico se emplea en aquellas fracturas cuyo grado de desplazamiento de los fragmentos no es tolerable para la adecuada función del miembro afectado. Se trata de fijar internamente la fractura, una vez “reducida” (es decir, una vez colocados los fragmentos en su posición normal).

Para ello se emplean placas metálicas, tornillos, agujas o clavos, o bien cerclajes con alambre. Estos materiales pueden ser de muchos tipos en función de dónde se halle localizada la fractura y de las estructuras que se pretenda consolidar.

Los materiales utilizados deben ser inertes, esto es, que no produzcan reacciones de rechazo ni fenómenos inflamatorios; resistentes, de manera que no se rompan ni se desplacen, e incorrosibles en el interior del cuerpo.

Una ventaja de la osteosíntesis es que mantiene estable la zona y permite recuperar precozmente la función de las articulaciones vecinas al foco de fractura, lo que en el miembro inferior supone poder iniciar la carga en sólo dos semanas tras las osteosíntesis de las fracturas del cuerpo de los huesos largos (tibia, peroné o fémur).

En caso de fracturas conminutas irrecuperables, por la gran pérdida de hueso en el foco de fractura, puede recurrirse a las prótesis articulares que sustituyen al hueso perdido del paciente.

Los fijadores externos constituyen un sistema de inmovilizar fracturas mixtas entre la osteosíntesis y el tratamiento ortopédico, están indicados en las fracturas abiertas, y consisten en la introducción de unos clavos a través de la piel, que agarren bien en la cortical ósea. Estos clavos, a su vez, van unidos en el exterior del miembro mediante un sistema de barras que impiden los movimientos del hueso fracturado y permiten la soldadura de los fragmentos. Los clavos, con estos sistemas, se sitúan lejos del propio foco de fractura.

El tratamiento ortopédico o conservador, el más tradicional, se realiza en dos fases: la reducción y la inmovilización:

• La reducción consiste en colocar el hueso fracturado en su posición normal, esto es, en corregir los posibles acortamientos, restablecer los ejes (es decir, evitar las rotaciones del hueso aunque este no se halle acortado) y corregir también las angulaciones excesivas. Se consigue mediante la manipulación de los fragmentos aplicando movimientos de tracción y contratracción para desimpactar los fragmentos. En ocasiones, es necesaria la aplicación de una tracción continua, mediante clavos o con pesas, para la desimpactación de la fractura.
• La inmovilización, una vez conseguida la reducción, se realiza para evitar que la acción muscular y los movimientos corporales vuelvan a “descolocar” la fractura. La inmovilización puede realizarse con férulas (entablillamiento del miembro con una sola tira de yeso o metal); o bien, mediante un vendaje enyesado o “escayola” (gasa impregnada de yeso, que al fraguar se endurece, quedando un vendaje rígido que inmoviliza la fractura). En otras ocasiones (fracturas de falanges, pequeños arrancamientos de extremos óseos, etc.) es suficiente con la realización de un vendaje con esparadrapo o con vendas elásticas (los llamados vendajes funcionales). Estos últimos permiten una más pronta recuperación del miembro afectado.

¿Cuándo debe de acudir al médico?

En niños es relativamente frecuente que se produzcan fracturas (en rodete o en tallo verde) que no produzcan una excesiva deformación del hueso, ni una excesiva hinchazón. Ante traumatismos en los que el dolor no mejore en el curso de unos días de manera espontánea, el niño debe ser explorado por un médico sin demora.

Pronóstico

Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente, debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que estas puede tener para el paciente.

Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica.

Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes:

• Retraso o defectos en la consolidación. Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función.
• Rigidez articular. Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones, aparecen zonas de miositis osificante, que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa ósea alojada en el músculo, entre 6 y 12 meses después de que esta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados.
• Pseudoartrosis. Es la falta absoluta de consolidación de una fractura, de manera que se crea una falsa articulación en el foco de fractura no soldado. Cuando aparece, suele deberse a falta de riego vascular en el foco de fractura, a una inmovilización inadecuada o a una infección.
• Atrofia de Süddeck. Muy frecuente en la muñeca, por fracturas de escafoides o fractura de Colles. Tras la reparación de la fractura, la mano aparece hinchada, caliente y con dificultad para mover los dedos. Parece deberse a la aparición de osteoporosis en los huesos implicados en la fractura, y se cree que la causa es una respuesta atípica del sistema nervioso simpático ante el traumatismo. Suele resolverse espontáneamente entre 4 y 12 meses.
• Necrosis avascular. Es la muerte del hueso, debido a que no recibe el aporte sanguíneo adecuado. Es una complicación grave, que puede aparecer en algunas fracturas conminutas o en aquellas en las que se rompe la arteria nutricia del hueso, que discurre por el canal medular del mismo; debido al propio mecanismo de fractura. Es más frecuente en ciertos huesos (el escafoides, el astrágalo, el semilunar y en el cuello del fémur). Lo que sucede es que el hueso, malnutrido, se reblandece y modifica su forma, produciéndose entonces, dolor, rigidez y artrosis secundaria.
• Osteítis y Osteomielitis. Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).
• Síndrome de Volkmann. Es una complicación derivada de la existencia de un aumento de presión en los tejidos. Cuando se produce una fractura, puede producirse un edema (hinchazón inflamatoria) importante alrededor del foco. Si este edema no puede expandirse porque queda alojado entre las fascias musculares (las vainas que cubren a los músculos, muy rígidas), se produce una gran presión que llega a interrumpir el aporte sanguíneo a los tejidos (comprime y cierra los vasos sanguíneos), por lo que estos sufrirán una isquemia que puede desencadenar una gangrena de la zona afectada, con afectación de tejidos, nervios, músculos, etc. Si se coloca un yeso cerrado nada más producirse la fractura, cabe la posibilidad de que el edema posterior produzca esta complicación. Por ello es muy importante controlar siempre que existe pulso en la zona distal a la fractura, que el aspecto de la piel es normal, no pálida, amoratada ni edematosa; además de tener la precaución de colocar férulas o yesos abiertos en los momentos iniciales del tratamiento. El paciente portador de un vendaje escayolado siempre vigilará los cambios de color en la piel de la zona más lejana a la escayola.

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