Accidente Cerebrovascular

Como es conocido, el cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una compleja red de comunicación.

Los tipos de células más importantes son las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia.

Hay otro tipo de células llamadas Glía, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las toxinas y los traumas. Las glías forman la barrera sanguínea cerebral entre los vasos sanguíneos y la sustancia del cerebro.

Las células cerebrales son altamente sensibles a la falta de oxígeno y nutrientes, y si no reciben un suministro adecuado durante un período prolongado, pueden comenzar a morir. Esto es lo que ocurre en los accidentes cerebrovasculares.

¿Cuándo hablamos de accidente cerebrovascular agudo?

El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se produce cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro. Esto ocasiona una disminución del riego sanguíneo (isquemia) que conduce finalmente al infarto, a la muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido.

No todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que están en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse.

Existen dos formas:

• Accidente Cerebral Isquémico: cuando hay un bloqueo de un vaso sanguíneo que suministra sangre al cerebro. Constituyen el 80% de los casos.
• Accidente Cerebral Hemorrágico: cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro.

Existe un cuadro que comienza exactamente igual que el accidente cerebrovascular, pero luego se resuelve sin dejar síntomas o déficit importante, es el llamado "Ataque Isquémico Transitorio" y es un aviso de que la persona está sometida a riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular grave.

Causas

Accidente Cerebral Isquémico

La causa más frecuente son los coágulos de sangre. Cuando los coágulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere con el flujo normal de la sangre. Según avanza la edad, son más frecuentes los problemas de coagulación.

Los coágulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes:

• Un coágulo en alguna parte del cuerpo se traslada a través de los vasos sanguíneos, quedando atrapado en una arteria cerebral; el coágulo libre se denomina émbolo: accidente cerebrovascular embólico.
• Se forma un coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamaño como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: accidente cerebrovascular trombótico.

Otro mecanismo por el cual se puede ocasionar un accidente cerebrovascular isquémico es por estrechamiento de una arteria pequeña o grande (estenosis) por acumulación de placa (mezcla de sustancias grasas, como el colesterol y otros lípidos). La forma más común es la Arterioesclerosis, en la que se acumulan depósitos de placa a lo largo de las paredes interiores de las arterias medianas y grandes. Este acúmulo provoca un aumento del espesor, endurecimiento y pérdida de elasticidad, con reducción en el flujo sanguíneo.

Accidente cerebral hemorrágico

Las neuronas, en condiciones normales, no entran en contacto con la sangre, ya que la separa una estructura llamada Glía que forma una barrera que rodea a los vasos sanguíneos y capilares para controlar que elementos de la sangre pueden pasar.

Cuando se rompe una arteria en el cerebro, no sólo se altera el suministro de sangre, sino el equilibrio químico necesario que requieren las neuronas para funcionar correctamente.

La hemorragia puede ocurrir de varias formas:

• Aneurisma sangrante: hay un lugar débil en la pared arterial que se dilata o se hincha bajo una presión arterial elevada, pudiendo romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las células cerebrales.
• Rotura de la pared arterial. Si hay una placa incrustada en la pared arterial, esta pierde su elasticidad, volviéndose quebradiza y con tendencia a romperse en el caso de hipertensión.
• Malformación arteriovenosa: conglomerado de vasos sanguíneos y capilares defectuosos que tienen las paredes delgadas y con tendencia a romperse.

Lesiones en la cabeza y el cuello

Las lesiones en la cabeza y cuello pueden dañar el sistema cerebrovascular ocasionando un pequeño número de accidentes: pueden ocasionar hemorragias, tensión en las arterias vertebrales y carótidas, conduciendo posiblemente a un accidente cerebrovascular isquémico.

Factores de riesgo

Hay algunas personas con mayor riesgo de sufrir un ACVA:

Factores de riesgo no modificables

Los factores de riesgo no modificables de un accidente cerebrovascular son aquellos que no se pueden cambiar o controlar:

• Edad. Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada década, encima de los 55 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica y el 65% se da en mayores de 65 años.
• Género. Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un ACVA, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son más mayores cuando le ocurren.
• Raza y geografía. La raza y el medioambiente son factores que desempeñan un papel importante en el riesgo de accidente cerebrovascular.
• Historial de antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares. Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo del accidente cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre los miembros de la familia pudiera contribuir también al accidente cerebrovascular familiar.

Factores de riesgo modificables

Los factores de riesgo modificables de un accidente cerebrovascular son aquellos que se pueden cambiar o controlar a través de cambios en el estilo de vida o el tratamiento médico:

Tensión arterial

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más poderoso que existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces más probabilidad de padecer un ACVA que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicación cerebrovascular, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un ACVA son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan un ACVA.

La hipertensión, como factor de riesgo, disminuye su importancia a medida que aumenta la edad, por lo que otros factores adicionales desempeñan un papel más importante en el riesgo de ACVA en las personas de mayor edad.

Enfermedad cardiaca 

Fundamentalmente, la fibrilación auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de coágulos que se pueden trasladar al cerebro. El riesgo aumenta considerablemente con la edad. También las malformaciones de las válvulas del corazón suponen un mayor riesgo. Existe una malformación del corazón, llamada Foramen Ovale (abertura que comunica las dos aurículas) que supone un mayor riesgo.

Tabaco

Es el factor de riesgo modificable más potente. El consumo de cigarrillo casi duplica la probabilidad de padecer un ACVA, independientemente de otros factores de riesgo. El riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares disminuye inmediatamente después de dejar de fumar, observándose una reducción importante del riesgo después de 2 a 4 años. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulación de la sangre.

Niveles de colesterol

El colesterol es una sustancia vital para nuestro organismo, ya que contribuye a la producción de hormonas y de vitamina D, además de ser un componente integral de las membranas celulares. La producción natural de colesterol por parte del hígado no supone un factor de riesgo, pero el proveniente de una dieta con elevados niveles de colesterol sí.

Los alimentos con elevado contenido en grasas saturadas y colesterol pueden aumentar los niveles de colesterol total de manera alarmante, contribuyendo al riesgo de Arterioesclerosis y el aumento de espesor de las arterias. El colesterol no es soluble en agua (es una grasa) y, por tanto, tampoco en la sangre y para poder trasladarse por ella necesita estar cubierta por una capa de proteína: lipoproteína.

Tenemos dos clases de colesterol: bueno o lipoproteína de alta densidad (HDL) y malo o lipoproteína de baja densidad (LDL). La mayor parte del colesterol en el cuerpo está en forma de lipoproteína de baja densidad (LDL) o "colesterol malo", que circulan a través de la corriente sanguínea, recogiendo el exceso de colesterol y depositando el colesterol donde se necesita (por ejemplo, para la producción y mantenimiento de membranas celulares).

Pero cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulación se convierte en placa, conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis.

Los niveles de LDL deben ser inferiores a 130 mg/ml. Unos valores por encima de 160 pone a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque al corazón o un ACVA. La forma HDL contribuye a la prevención de los ACVA, ya que en vez de depositar el colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al hígado para descargarlo y este elimina el exceso a través de los riñones. Son deseables valores superiores a 35 mg/ml. Una dieta saludable y la práctica de ejercicio son las mejores medidas para reducir los niveles de colesterol.

Diabetes

Los diabéticos tienen tres veces más riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta y los sesenta años, disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la prevalencia de hipertensión es un 40% más elevada en la población diabética. Es fundamental un buen control del azúcar y de la tensión arterial.

Consumo excesivo de alcohol

Normalmente, un consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la presión sanguínea, pero diferentes estudios demuestran que el consumo moderado tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isquémico, probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulación de las plaquetas de la sangre.

El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.

Consumo de drogas

La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.

Otras drogas como las anfetaminas, la heroína y los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo de sufrir un ACVA, ya que pueden hacer que los vasos sanguíneos se estrechen y aumente la presión de la sangre.

Obesidad

El exceso de peso y la obesidad aumentan el riesgo de ACVA. Mantener un peso saludable a través de una dieta equilibrada y ejercicio regular puede ayudar a reducir el riesgo de ACVA.

Estilo de vida sedentario

La falta de actividad física aumenta el riesgo de ACVA. Mantenerse activo y hacer ejercicio regularmente puede ayudar a reducir el riesgo de ACVA.

Estrés

El estrés crónico puede aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El estrés prolongado puede afectar negativamente el sistema cardiovascular y contribuir a la aparición de factores de riesgo como la hipertensión arterial, el colesterol alto y la diabetes. Además, el estrés puede desencadenar comportamientos poco saludables como el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo y una mala alimentación, que también pueden aumentar el riesgo de ACVA.

Factores de riesgo relacionados con las mujeres

El embarazo y el parto pueden poner a la mujer en un mayor riesgo de padecer un ACVA, aunque en las mujeres jóvenes el riesgo es pequeño. Aproximadamente un 25% de los ACVA acaecidos durante el embarazo terminan en muerte y constituyen la primera causa de muerte materna en los Estados Unidos. Se desconoce la causa, pero el mayor riesgo se da en la etapa de postparto.

Igual que durante el embarazo y el parto, los cambios hormonales al final de los años reproductivos pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. La terapia de sustitución hormonal puede reducir algunos de los efectos de la menopausia y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular.

El mecanismo mediante el cual el estrógeno puede resultar beneficioso para las mujeres posmenopáusicas podría ser su papel en el control del colesterol. Diversos estudios han demostrado que el estrógeno aumenta los niveles de la lipoproteína de alta densidad (colesterol bueno), y reduce los niveles de la lipoproteína de baja densidad (colesterol malo).

Accidente cerebrovascular en niños

Existen una serie de complicaciones médicas que pueden conducir a accidentes cerebrovasculares en los niños:

• Infección intracraneal.
• Lesión cerebral.
• Malformaciones vasculares:
  • Enfermedad vascular oclusiva
  • Trastornos genéticos: anemia falciforme, esclerosis tuberosa y Síndrome de Marfan.

El ACVA en los niños tiene características especiales. Puede tener convulsiones, pérdida repentina del habla, del lenguaje expresivo, debilidad de un lado del cuerpo (hemiparesia), parálisis en un lado del cuerpo (hemiplejia), impedimento del habla (disartria), dolor de cabeza o fiebre.

La mayoría de los niños se recuperan mejor que los adultos, debido, en gran parte, a la plasticidad del cerebro inmaduro y a la capacidad de los niños a adaptarse a los déficits.

Epidemiología

El ACVA constituye la tercera causa de muerte en nuestro país y el mundo occidental; aunque puede aparecer a cualquier edad, el 70% de los casos se da en los mayores de 65 años y es más probable en los hombres.

Constituye la segunda causa de discapacidad y enfermedad crónica. Como las secuelas son muy variables, dependiendo de la localización y amplitud de la isquemia, el grado de discapacidad también es muy variable.

Síntomas

Los síntomas aparecen de manera repentina y se dan más de un síntoma al mismo tiempo, por lo que puede distinguirse fácilmente de un mareo o de un dolor de cabeza.

Los síntomas más característicos son:

• Entumecimiento o debilidad repentina, sobre todo de una parte del cuerpo.
• Confusión repentina o problemas con el habla o la comprensión.
• Problemas repentinos con la vista en uno o en ambos ojos.
• Problemas repentinos para andar, mareos o pérdida de equilibrio o coordinación.
• Dolor de cabeza repentino, severo, sin causa conocida.

Ante cualquiera de estos síntomas, no espere, acuda a urgencias.

Incapacidades resultantes

Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son:

• Parálisis. Es muy frecuente que se produzca parálisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejia. También se puede producir debilidad de un lado del cuerpo, llamada hemiparesia. La parálisis o debilidad puede afectar sólo a la cara, una extremidad o puede afectar a todo un lado del cuerpo. El lado que se afecta es el contrario al hemisferio cerebral que ha sufrido el accidente. Los déficits motores pueden ser consecuencia del daño a la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o en las partes inferiores del cerebro, como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinación.
• Déficit cognitivo. Se pueden producir problemas de raciocinio, conciencia, atención, juicio y memoria. Puede no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un lado de su campo visual y no es consciente de su déficit. Puede estar inconsciente de lo que le rodea o puede no tener conciencia de déficits mentales resultantes del ACVA.
• Déficit del lenguaje. Problemas para comprender (afasia) o construir frases (disartria). Suelen ser consecuencia de daño a los lóbulos temporales y parietales del cerebro.
• Déficit emocional. Puede haber problemas para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la depresión, que puede dificultar la recuperación y la rehabilitación e, incluso, conducir al suicidio.
• Dolor. Se puede dar un tipo de dolor llamado central, debido al daño en un área del cerebro llamada tálamo. Es una mezcla de sensaciones, como calor y frío, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad, punzadas agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir este dolor.

Diagnóstico

Los médicos disponen de diferentes herramientas para diagnosticar la causa de un ACVA con exactitud y rapidez. Los pasos son los siguientes:

• Examen neurológico. Se utilizan diferentes escalas para valorar el daño neurológico, pidiéndole que responda a diferentes preguntas y realice diferentes pruebas físicas y mentales.
• Análisis de sangre.
• Electrocardiograma.
• Tomografía computarizada. Se crean una serie de imágenes transversales de la cabeza y del cerebro y es la técnica preferida para el diagnóstico. Descarta rápidamente una hemorragia, puede mostrar un tumor e incluso puede presentar evidencia de un infarto precoz. Si el ACVA es ocasionado por una hemorragia, puede mostrar pruebas casi inmediatamente después de que aparezcan los síntomas.
• Resonancia magnética: utiliza campos magnéticos para detectar cambios en el tejido cerebral. Con esta técnica se pueden detectar mejor los pequeños infartos inmediatamente después de la aparición del accidente cerebrovascular. El inconveniente es la escasez de aparatos (no está disponible en todos los hospitales) y su coste. Tampoco es fiable para determinar si el paciente está sufriendo una hemorragia; debido a que conlleva más tiempo para realizar la prueba que la tomografía, no debe utilizarse si retrasa el tratamiento.

Otras pruebas que se pueden realizar:

• Angiografía de Resonancia Magnética.
• Resonancia Magnética Funcional.
• Ultrasonido Doppler. Se envían al cuello ondas sonoras, los ecos rebotan de la sangre en movimiento y del tejido en la arteria y pueden convertirse en una imagen. Es un método rápido, indoloro, libre de riesgo y relativamente poco costoso, pero no es tan exacto como la arteriografía
• Arteriografía. Es una radiografía de la arteria carótida tomada cuando se inyecta en la arteria un tinte especial. Este procedimiento lleva su propio pequeño riesgo de ocasionar un accidente cerebrovascular y es costoso de realizar. Es la mejor manera de medir la estenosis de las arterias carótidas.

Pronóstico

Hasta hace poco tiempo, la medicina ha podido hacer muy poco por las personas afectadas, pero la evolución ha sido muy rápida y se desarrollan cada día nuevas y mejoras terapias, de tal manera que, si ha habido un tratamiento precoz, las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy poca.

Aproximadamente un 25% de las personas que se recuperan de un ACVA tienen otro dentro de 5 años: accidente cerebrovascular recurrente, que es un importante elemento que contribuye a la incapacitación y a la muerte.

El riesgo es mayor inmediatamente después de sufrir un episodio y disminuye con el paso del tiempo; un 3% de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular tendrá otro accidente dentro de 30 días de sufrir el primero y una tercera parte ocurrirá dentro de los primeros 2 años de ocurrir el primero.

Factores de mal pronóstico:

• Incontinencia vesical y/o intestinal
• Afectación importante de medio lado del cuerpo
• Déficit de percepción
• Alteraciones cognitivas graves
• ACVA previo
• Problemas médicos complejos asociados
• Afasia global

Tratamiento

La terapia que reciba el paciente dependerá de la etapa de la enfermedad. Normalmente, hay tres etapas en el tratamiento:

• Prevención del accidente cerebrovascular
• Terapia inmediata.
• Rehabilitación

En este apartado nos ocuparemos del tratamiento inmediato. El tratamiento de un accidente cerebrovascular puede variar dependiendo del tipo de ACV y la gravedad del mismo.

Accidente Cerebral Isquémico

En el caso de un ACV isquémico, que es causado por la obstrucción de una arteria cerebral, el objetivo principal del tratamiento es restablecer el flujo sanguíneo al cerebro lo más rápido posible. Algunas opciones de tratamiento incluyen:

• Terapia trombolítica: Se administran medicamentos trombolíticos, como el activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA), para disolver el coágulo y restablecer el flujo sanguíneo. Este tratamiento generalmente se administra dentro de las primeras horas después del inicio del ACV.

• Trombectomía mecánica: En algunos casos, se puede realizar una trombectomía mecánica, que implica la extracción física del coágulo mediante un catéter especializado. Este procedimiento se realiza en hospitales con experiencia y generalmente se realiza dentro de las primeras horas después del inicio del ACV.

• Medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios: Después del ACV isquémico, se pueden recetar medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios para prevenir la formación de nuevos coágulos y reducir el riesgo de recurrencia.

Accidente Cerebral Hemorrágico

En el caso de un ACV hemorrágico, que es causado por la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro, el objetivo principal del tratamiento es controlar la hemorragia y reducir la presión intracraneal. Algunas opciones de tratamiento incluyen:

• Cirugía: En algunos casos, puede ser necesario realizar una cirugía para reparar el vaso sanguíneo dañado o para drenar el hematoma.

• Medicamentos para controlar la presión arterial: Se pueden recetar medicamentos para controlar la presión arterial y prevenir la recurrencia de la hemorragia.

• Cuidados intensivos: Después de un ACV hemorrágico, es posible que se requiera atención en una unidad de cuidados intensivos para monitorear y controlar los signos vitales y la presión intracraneal.

Medidas Preventivas

Las medidas para prevenir un primer accidente o evitar accidentes recurrentes se basan en el tratamiento de los factores de riesgo:

• Manejo y control de enfermedades: hipertensión arterial, fibrilación auricular y diabetes.
• Manejo y control de colesterol en sangre
• Prevenir la formación generalizada de coágulos, independientemente si hay factores de riesgo.
• Mantener un peso adecuado con ejercicio regular y dieta saludable
• No fumar y disminuir el consumo de alcohol.
• Manejar los niveles de estrés.

Rehabilitación

El objetivo de la rehabilitación es ayudar a la persona a superar las incapacidades que resultan del daño producido por el accidente cerebrovascular.

La rehabilitación consiste principalmente en:

• Terapia física. Técnicas para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura, etc. mediante ejercicios y manipulación física del paciente para restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinación.
• Terapia ocupacional. Técnicas para volver a aprender a comer, beber, vestirse, bañarse, leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir que la persona vuelva a ser independiente o alcanzar el mayor grado de autonomía posible.
• Terapia del habla. Los problemas del habla se dan cuando se produce daño cerebral en los centros del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran capacidad de cambio, otras áreas pueden adaptarse para asumir las funciones perdidas. Se utiliza en los pacientes que no tienen déficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen problemas para comprender las palabras habladas o escritas o problemas para formar frases. Se intenta mejorar las destrezas del lenguaje, encontrar otras formas posibles de comunicación y adquirir otras aptitudes para hacer frente a la frustración que supone no ser capaz de comunicarse plenamente.
• Terapia psicológica/psiquiatra. Ayuda sobre problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de depresión y ansiedad son habituales tras un episodio de ACVA. En ocasiones, también es beneficioso que los familiares del paciente reciban ayuda psicológica para hacer frente al padecimiento.