Insuficiencia Cardíaca

La insuficiencia cardíaca es una condición médica que afecta a un número creciente de pacientes en todo el mundo. En este artículo, se abordará la importancia de esta enfermedad, sus causas y factores de riesgo, así como su diagnóstico, prevención y tratamiento. 

Conceptos básicos

El corazón, junto con los pulmones, trabaja para llevar oxígeno a los tejidos del cuerpo. La sangre que sale del ventrículo derecho del corazón llega a los pulmones, donde se produce el intercambio entre el dióxido de carbono producido por el organismo y el oxígeno del aire. Esta sangre oxigenada regresa al corazón por medio de las venas pulmonares, y desde el ventrículo izquierdo se distribuye al resto del cuerpo mediante la arteria aorta y sus ramas. La sangre, una vez realizado el intercambio gaseoso, donando oxígeno a los tejidos vital para su metabolismo, vuelve de nuevo al corazón transportada por las venas.

Se habla de insuficiencia cardíaca cuando el corazón no es capaz de bombear la suficiente sangre como para abastecer a los órganos, músculos y tejidos del organismo. Generalmente, la insuficiencia cardiaca es un cuadro progresivo y lento, ya que cuando el corazón empieza a fallar, se ponen en marcha mecanismos compensatorios, por lo que los síntomas pueden no resultar evidentes para el paciente hasta que la insuficiencia es ya muy avanzada y desborda los mecanismos de compensación.

Algunos cuadros agudos, como el infarto, pueden precipitar una situación de insuficiencia cardiaca brusca e inmediatamente sintomática, sin dejar tiempo para que se desarrollen estos mecanismos.

Hay varias clasificaciones de insuficiencia cardiaca, pero podemos resumirla en dos tipos principales, pudiendo darse en cada paciente grados diferentes de los dos tipos a la vez:

• Insuficiencia cardíaca retrógrada: el fallo cardíaco provoca que se acumule la sangre y líquidos en los tejidos y las venas, si el fallo es del ventrículo derecho, y en tejidos, venas y pulmones, si el fallo es del ventrículo izquierdo.
• Insuficiencia cardíaca anterógrada: el fallo en el bombeo de la sangre provoca una disminución del aporte sanguíneo a los órganos y tejidos.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Cualquier situación que suponga una sobrecarga para el trabajo del corazón, o bien un daño directo al músculo cardiaco, puede conducir a insuficiencia cardíaca. Entre las causas más frecuentes se encuentran:

• Hipertensión (presión sanguínea alta)
• Arteriopatía coronaria, que puede provocar fallos en el riego al corazón, dando lugar a angina de pecho o infartos.
• Valvulopatía del corazón
• Cardiopatías congénitas
• Miocardiopatía dilatada
• Enfermedad pulmonar
• Tumor cardíaco

La incidencia de insuficiencia cardiaca es proporcional a la edad de la población, siendo mayor en los grupos de edad avanzada. De la misma manera, se está en mayor riesgo de sufrirla cuantos más factores de riesgo cardiaco y coronario acumule el paciente: sobrepeso, diabetes, el tabaco, colesterol elevado, sedentarismo, consumo de alcohol o cocaína.

Síntomas

• Aumento de peso
• Edemas periféricos: hinchazón de los pies, los tobillos y las piernas
• Ascitis: acumulación de líquido en el abdomen
• Venas del cuello pronunciadas
• Pérdida del apetito, indigestión
• Náuseas y vómitos
• Dificultad respiratoria con la actividad (disnea de esfuerzo), al permanecer acostado (ortopnea), llegando a dificultar el descanso nocturno (disnea paroxística nocturna)
• Fatiga, debilidad, desmayos
• Palpitaciones
• Pulso irregular o rápido
• Disminución del estado de alerta o de la concentración
• Tos
• Disminución de la producción de orina
• Necesidad de orinar durante la noche (Nicturia)

En algunas personas, la insuficiencia cardiaca es asintomática, estando el paciente es situación basal, poniéndose en evidencia tan sólo ante situaciones que descompensen el equilibrio normal:

• Infecciones con fiebre alta
• Anemia
• Ritmo cardíaco anormal (arritmias)
• Hipertiroidismo
• Enfermedad renal

Signos y exámenes

Un examen físico y una correcta historia clínica del paciente pueden revelar los síntomas y estigmas de la insuficiencia cardiaca, antes descritos, siendo los datos más valiosos para el diagnóstico.

Deben no obstante realizarse diferentes pruebas complementarias para establecer las causas y el grado de insuficiencia cardiaca, pruebas de imagen que permiten cuantificar el agrandamiento de las diferentes cavidades del corazón y el deterioro de su capacidad para contraerse y bombear sangre:

• Radiografía de tórax
• Ecocardiograma 
• Cateterismo cardíaco
• Tomografía Computarizada del tórax
• Resonancia Magnética del corazón
• Gammagrafía cardiaca nuclear
• Electrocardiograma

Sin embargo, no hay que olvidar que cada una de estas pruebas tiene una indicación determinada, correspondiendo al médico la decisión sobre las que resultan necesarias en cada caso.

Por otro lado, algunos datos de pruebas analíticas también pueden ayudarnos en el seguimiento de estos pacientes, tanto para controlar los factores de riesgo (diabetes, hipertensión, colesterol), como las consecuencias de la enfermedad, dándonos una idea del daño producido en diferentes órganos (pruebas de función hepática o renal).

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ha cambiado considerablemente en los últimos diez años. Los avances en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los síntomas ha dejado de ser el único objetivo terapéutico. En la actualidad, se sabe que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresión de la insuficiencia cardiaca y disminuir la morbilidad y la mortalidad.

El plan general de tratamiento incluye múltiples aspectos no farmacológicos que contribuyen de forma importante a la estabilidad clínica del paciente y a mejorar, básicamente, su calidad de vida. Entre estos aspectos de carácter general destacan los siguientes:

• Educación del paciente y su familia. Tanto el propio paciente como su entorno familiar deben tener conocimiento de la enfermedad, esto es una de las bases del tratamiento.
• Trabajo y desarrollo y actividades sociales. Las actividades que realice el paciente deben estar adaptadas a su capacidad física. Toda inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse.
• Ejercicio físico. Hay pruebas de que el ejercicio físico aeróbico regular en pacientes con insuficiencia cardiaca estable, puede mejorar la capacidad funcional. Deben evitarse los esfuerzos violentos. Sólo en los episodios de descompensación se aconseja el reposo durante los primeros días, iniciando tan pronto como sea posible medidas de fisioterapia y deambulación precoz para evitar los efectos indeseables de la inmovilización.
• Viajes y ocio. Todos los pacientes deben conocer el efecto de los cambios de la dieta, los efectos de las temperaturas y los cambios de humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurético. Los viajes largos en avión, por ejemplo, están desaconsejados en las clases funcionales III y IV debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.
• Vacunas. El grupo de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología aconseja la vacunación contra la gripe y la enfermedad neumocócica, aunque los beneficios de esta medida preventiva no están demostrados. La inmunización contra la hepatitis B sólo está indicada en los candidatos a trasplante cardiaco.
• Dieta. No existen evidencias científicas sobre la eficacia de medidas tradicionales como la reducción de sal en la dieta, aunque parece recomendable para el control sintomático y sobre todo en los casos de insuficiencia cardiaca avanzada, evitar su ingesta de forma absoluta o reducirla a menos de 2.5 gramos/día. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental, así como el control de peso.
• Tabaco y alcohol. Está totalmente prohibido fumar en pacientes que tengan esta patología. El consumo de alcohol está totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopatía alcohólica, y en el resto de los casos debe limitarse a 30-40 gramos/día.

En cuanto a los fármacos que pueden ser útiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los síntomas, existen diferentes niveles de evidencia sobre su eficacia, y el tratamiento de cada paciente debe ser individualizado y reevaluado constantemente por un especialista. Disponemos de las siguientes opciones terapéuticas, que pueden combinarse entre ellas según criterios médicos:

• Diuréticos. (diuréticos de asa, tiazidas, ahorradores de potasio)
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
• Antagonistas de los receptores de angiotensina II
• Vasodilatadores (nitratos e hidralazina).
• Antagonistas del calcio.
• Digoxina
• Betabloqueantes.
• Anticoagulantes.
• Antiagregantes.
• Fármacos inotrópicos (dobutamina, dopamina).

En la actualidad, hay varios fármacos (amrinona, milrinona, vesnarinona) que comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contracción del miocardio, por lo que pueden ser de utilidad para el tratamiento de la IC refractaria por disfunción sistólica. Los efectos adversos potencialmente graves obligan a restringir su uso a situaciones límites. 

Los casos graves de esta afección requieren medidas más drásticas:

• Los pacientes inestables que reciben varios medicamentos generalmente necesitan también un control hemodinámico con un cateterismo de Swanz-Ganz.
• Con dispositivos variados, por ejemplo, el exceso de líquido se puede eliminar a través de una diálisis y la ayuda circulatoria se puede brindar por medio de dispositivos implantados, como el balón o globo de contrapulsación aórtica y el dispositivo de asistencia ventricular izquierdo. Estos dispositivos pueden salvar la vida del paciente, pero no son soluciones permanentes. Los pacientes que se vuelvan dependientes del soporte circulatorio necesitarán un trasplante de corazón.
• Muchos estudios han mostrado que los síntomas de insuficiencia cardíaca se pueden mejorar con un tipo especial de marcapasos, que regula el ritmo tanto del lado izquierdo como del lado derecho del corazón. Esto se denomina marcapaso biventricular o terapia de resincronización cardíaca. Se le debe preguntar al médico si la persona cumple los requisitos para usar este dispositivo.

Prevención

En el tratamiento de las afecciones que puedan causar insuficiencia cardiaca congestiva se deben seguir las recomendaciones médicas, algunas de ellas son:

• Mantener la medicación y tomarla siguiendo las instrucciones recibidas en cuanto a dosis y horarios. Procurar no olvidar ninguna dosis. La causa más frecuente del empeoramiento de la insuficiencia cardiaca es el abandono terapéutico
• No introducir fármacos sin consultarlo previamente por la posibilidad de que sean incompatibles con los prescritos.
• Vigilar la ingesta inadvertida de sal: a veces los comprimidos efervescentes pueden contener un alto porcentaje de sodio.
• Controlar muy de cerca la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
• Controlar periódicamente el peso; un aumento importante en pocos días sugiere que existe retención de líquidos.
• Seguir las recomendaciones de su médico en cuanto a vacunaciones (gripe, neumococo...).
• Si aún no lo había hecho es el momento de dejar de fumar.
• Si no está en fase aguda, mantenga un programa de ejercicio físico, sencillo, adaptado a sus circunstancias, preferencias y posibilidades. Debe evitar realizar actividad después de las comidas, o en condiciones de frío o calor extremo, ni cuando existe fiebre u otras alteraciones importantes del estado general.
• Limitar el consumo de alcohol a pequeñas cantidades (un vasito de vino con la comida o cena) o incluso suprimirlo totalmente si su médico relacionó el consumo de alcohol con la causa de su insuficiencia cardiaca.