Enfermedad de Wilson

En este artículo, estaremos hablando de la enfermedad de Wilson, sus causas y síntomas, así como los avances en su diagnóstico y tratamiento. También discutiremos la importancia de la detección temprana y el manejo adecuado de la enfermedad de Wilson para prevenir complicaciones graves.

Descripción

La enfermedad de Wilson es un trastorno de la eliminación hepática del cobre debida a un defecto genético. Se produce una acumulación nociva de cobre en el hígado que lleva a su saturación y al daño de otros tejidos, como el sistema nervioso central o la córnea, por depósito de cobre.

Epidemiología y causas

Es una enfermedad neurológica poco frecuente, que afecta a 1 de cada 30000 recién nacidos, aunque las primeras manifestaciones clínicas suelen darse entre los 6 y lo 40 años. La enfermedad se produce por un defecto genético de transmisión autonómica recesiva (esto quiere decir que los dos progenitores deben tener al menos un gen defectuoso de dos).

Existen varias mutaciones que llevan al mismo defecto: una alteración en una proteína transportadora de cobre, que impide su correcta eliminación por el sistema biliar. La variedad clínica y de la edad de presentación depende del tipo de mutación genética y de factores externos.

El hallazgo de una ceruloplasmina baja sugiere enfermedad de Wilson, hipótesis que debería confirmarse con la medición de la concentración hepática de cobre. En la enfermedad de Wilson es superior a 250 µg/g de tejido hepático seco.

Algoritmo diagnóstico ante el hallazgo de una hipoceruloplasminemia. PBH: punción biopsia hepática; EW: enfermedad de Wilson; [Cu]: concentración de cobre.

Clínica y exploración

El depósito excesivo de cobre produce una enfermedad multiorgánica, con afectación fundamentalmente de la función hepática y del sistema nervioso central. El primer órgano en verse afectado histológicamente es siempre el hígado, aunque la enfermedad puede debutar con síntomas de otros órganos.

• Alteraciones hepáticas: el trastorno de la función hepática puede manifestarse de diferentes maneras, desde cambios analíticos sin síntomas asociados hasta una hepatitis fulminante.
  • Alteraciones analíticas en paciente asintomático: leve elevación de transaminasas y la bilirrubina sin clínica asociada.
  • Hepatitis crónica: el depósito crónico de cobre en el hígado produce una degeneración progresiva que lleva a la cirrosis, con síntomas inespecíficos como malestar general, astenia, molestias abdominales y desarrollo de un cuadro de hipertensión portal, con riesgo de formación de varices esofágicas sangrantes, hepatomegalia y esplenomegalia.
  • Hepatitis fulminante: es una emergencia médica, que suele producirse en pacientes jóvenes, en el contexto de un proceso infeccioso concomitante. Se produce un fallo hepático agudo acompañado de alteraciones de la coagulación (riesgo de sangrados), anemia hemolítica y fallo renal agudo.
• Alteraciones Neuropsiquiátricas: pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. Son muy variables:
  • Cuadro parkinsoniano, con temblor y rigidez.
  • Risa sardónica.
  • Excesiva salivación con babeo.
  • Afectación cerebelosa con inestabilidad para la marcha y alteración de la articulación del habla.
  • Alteraciones conductuales que van desde pequeños cambios del comportamiento hasta la catatonia, pasando por depresión o cuadros psicóticos.
• Alteraciones oculares: el cobre se deposita también en estructuras oculares.
  • En la córnea, en la membrana de Descemet, produciendo un signo característico de la enfermedad, el anillo de Kayser – Fleischer, que no produce ningún tipo de molestia.
  • En el cristalino, produciendo cataratas con pérdida de visión.
• Alteraciones a otros niveles:
  • Alteraciones renales: fallo renal agudo en el contexto de una hepatitis fulminante, síndrome de acidosis tubular renal proximal (Fanconi), o litiasis renal.
  • Arritmias cardiacas.
  • Artritis.

Diagnóstico

Se basa en la aparición de un cuadro clínico característico en un paciente de entre 6 y 40 años (aunque existen casos entre los 3 y los 70 años), con antecedentes familiares de cuadros similares. El diagnóstico ha de confirmarse por diferentes pruebas:

• Analítica completa: 
  • Niveles séricos de cobre, que se encuentran elevados, y de su proteína transportadora en sangre, la ceruloplasmina, que se encuentran bajos.
  • Alteraciones hematológicas, como anemia, leucopenia, prolongación de los tiempos de coagulación
  • Alteraciones hepáticas: elevación de transaminasas, bilirrubina.
• Examen ocular con lámpara de hendidura: aparición del anillo de Kayser – Fleischer característico.
• Biopsia hepática: es la prueba diagnóstica definitiva, aunque no siempre resulta necesaria.
  • Niveles hepáticos de cobre (diagnóstico).
  • Alteraciones histológicas (estas pueden ser inespecíficas).
• Estudio genético: no siempre es necesario, se estudian los genes implicados y sirve fundamentalmente para el cribado de la enfermedad en los familiares de pacientes afectos.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad consiste en tratar de eliminar el cobre depositado en los tejidos y disminuir los niveles de cobre circulante para evitar su depósito de novo. Para esto, se utilizan sustancias quelantes de cobre, es decir, sustancias que atrapan el cobre y facilitan su eliminación.

La más conocida y utilizada es la D-Penicilamina. En una primera fase, se utiliza en dosis crecientes dadas su tendencia a producir intolerancia. Una vez alcanzadas dosis máximas, el efecto tarda en aparecer alrededor de dos meses. El tratamiento ha de mantenerse de por vida, a dosis más bajas o con otro quelante.

Este fármaco está sujeto a limitaciones debido a la frecuencia y gravedad de sus efectos secundarios, que van desde una reacción alérgica grave a alteraciones hematológicas o renales. Además, en pacientes con afectación neurológica debe manejarse con cuidado, ya que al producir una liberación inicial de cobre de los tejidos, puede producir agravamiento de la clínica neurológica o aparición de nueva sintomatología. Como alternativa, existe otro quelante, la trientina.

El Zinc puede utilizarse en fase de mantenimiento, ya que actúa a nivel intestinal, impidiendo la absorción de cobre, pero no tiene ningún efecto sobre los depósitos de cobre establecidos.

El papel de la dieta es de apoyo, y nunca es suficiente por sí mismo. Han de evitarse alimentos ricos en cobre, como el hígado, el marisco, el chocolate, los frutos secos, las setas y los cereales.

En el caso de una hepatitis fulminante, están indicadas medidas urgentes dado el elevado riesgo vital. Un recambio de plasma urgente puede aliviar la sintomatología y mejorar la anemia hemolítica, pero no es suficiente. Estos casos requieren un trasplante hepático preferente.

Pronóstico

El pronóstico depende del momento del inicio del tratamiento. Generalmente es bueno, con resolución de gran parte de la clínica tras el tratamiento y buen control posterior, aunque si la enfermedad está crónicamente establecida, suelen quedar alteraciones hepáticas importantes y secuelas en caso de afectación neurológica.

Cribado

Se recomienda un estudio diagnóstico de los familiares directos de los pacientes, a fin de iniciar el tratamiento lo antes posible.

Recursos

• Asociación española de familiares y enfermos
• SIERE (sistema de información de enfermedades raras)