Traumatismo craneoencefálico

Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.

Consciente de su impacto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció baremos para la clasificación de los TCE de acuerdo con su gravedad (escala de Glasgow):

Lesión cerebral

Hablamos de lesión cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la cabeza: a la caja craneal y al cerebro. La lesión cerebral más frecuente es por traumatismo craneoencefálico, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. Más del 80% de los afectados de lesión cerebral se debe a accidentes de tráfico de jóvenes entre 15 y 30 años.

Causas

Las causas más frecuentes son:

• Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.
• Caídas: alrededor del 20%.
• Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

Cuando hay un impacto mecánico sobre las estructuras del encéfalo, se provoca una lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados:

Lesión primaria

Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada más ocurrir la agresión mecánica.

El impacto puede ser de dos tipos:

• Estático: por ejemplo, una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extra y subdurales
• Dinámico: por ejemplo, un accidente de tráfico. Es el modelo de impacto más frecuente y grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneración de los axones (cilindroeje de la célula nerviosa) responsable del coma postraumático, las contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales.

En el modelo dinámico tenemos:

• Energía absorbida por el cuero cabelludo y el cráneo: sufre deformación y/o fracturas.
• El impacto origina dos efectos mecánicos sobre el cerebro:
  • Movimiento de traslación: se desplaza la masa encefálica y otras estructuras del cráneo, ocasionando cambios en la Presión Intracraneal (PIC).
  • Movimiento de rotación: el cerebro se retarda con relación al cráneo.

Lesión secundaria

Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en los primeros días después del traumatismo. Estas agresiones pueden ser de:

Origen sistémico

• Bajada de la tensión arterial (hipotensión). Es la causa más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico de TCE. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%.
• Oxigenación deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicación frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la tensión arterial.
• Cantidad excesiva de anhídrido carbónico en sangre (hipercapnia).
• Anemia.
• Aumento de la temperatura corporal (hipertermia).
• Disminución del sodio en sangre.
• Aumento o disminución de la glucosa en la sangre.
• Etc.

Origen intracraneal

• Aumento de la tensión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). La hipertensión endocraneal es la complicación más frecuente y la que más afecta de forma adversa el pronóstico del TCE.
• Convulsiones.
• Edema cerebral (inflamación o acumulación excesiva de líquido).
• Acumulación de sangre (Hiperemia).
• Hematoma cerebral tardío.
• Disección de la arteria carótida.

El aumento de presión puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminución del aporte sanguíneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por aumento de la presión intracraneal como por descenso de la presión arterial, se considera la lesión secundaria de origen intracraneal más grave.

Epidemiología

Cada año se producen en España unos 100.000 nuevos casos de traumatismo craneoencefálico y unos 600 de lesiones medulares de origen traumático, según la Sociedad Española de Neurología (SEN).

Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, sí tiene mayor incidencia en diferentes grupos:

• Varones: tres veces más frecuente que en mujeres.
• Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años.
• Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en los mayores de 65 años.
• Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jóvenes menores de 25 años.

Síntomas

La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad del TCE:

Leve

El paciente no tiene síntomas en el momento de la evaluación por su médico o sólo dolor de cabeza, mareos u otros síntomas menores.

Moderado

Hay alteración en el nivel de conciencia, confusión, presencia de algunos síntomas focales (déficit sensoriales y motores muy variables).

Grave

No debe confiarse ante la normalidad de la exploración neurológica o la ausencia de síntomas en las primeras horas tras el TCE, sobre todo en pacientes ancianos y alcohólicos, pues con cierta frecuencia presentan alguna complicación un tiempo después.

Lesión cerebral

Hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duración variables: desde confusión mínima hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos más graves.

Hay alteración de las funciones cerebrales y puede haber secuelas importantes en el plano psiconeurológico.

Cada caso se tiene que considerar como un caso único con unas características propias.

Diagnóstico

Interrogatorio inicial

Se puede hacer al propio paciente o a sus acompañantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones, confusión, etc. y los síntomas del paciente: vómitos, dolor de cabeza, visión doble, debilidad en miembros, alteración de la marcha, etc.

Exploración inicial

Se valoran los problemas que precisen actuación inmediata y se toman las constantes básicas: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc.

Además de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos craneales, puede haber signos que pongan en la pista al médico de complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia (sangre por el oído), etc.

Examen de la columna vertebral

Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la médula espinal.

Exploración neurológica básica

Escala de Glasgow

Antecedentes del paciente

El médico debe tener información sobre el historial del paciente:

• Diabetes.
• Hipertensión.
• Alcoholismo.
• Epilepsia.
• Problemas neurológicos previos.
• Demencia.
• Problemas de coagulación.

Estudios de imagen

En casos graves, puede ser necesario realizar una tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar la lesión cerebral y se pueden requerir intervenciones quirúrgicas.

Pronóstico

Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegará nunca a recuperarse en un grado que le permita tener autonomía, pero puede llegar a conseguirse una situación suficientemente satisfactoria en algunos casos.

El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronóstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano.

En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sitúa entre el 20 y el 30%, también con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 años y los mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoencefálico la primera causa absoluta de muerte en los menores de 45 años.

Tratamiento

El paciente con daño cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan en los servicios de urgencia, posteriormente en el hospital general, rehabilitación y finalmente conseguir la reinserción social, familiar y profesional

La nueva generación de fármacos basados en agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la colinesterasa o de recaptación de serotonina, está contribuyendo de forma notable al restablecimiento del control emocional en los pacientes afectados, así como a la recuperación de la memoria o la corrección de los movimientos lentos del sistema motor. Para los déficits neurológicos resultantes del daño cerebral se plantean programas de rehabilitación neuropsicológica.

TCE leve

Si la exploración neurológica es normal, se le da de alta, pero la familia tiene que recibir una serie de recomendaciones:

• Verificar cada 2 horas durante las 24 horas siguientes, incluidas las horas de sueño, que el paciente está orientado, mueve las cuatro extremidades y habla.
• En caso de dolor de cabeza persistente, vómitos, visión doble, dificultad para caminar, etc., consultar al médico urgentemente.

TCE moderado- grave

Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras lesiones independientes de las neurológicas (sobre todo los pacientes jóvenes ingresados por accidentes de tráfico). Hay que realizar el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento de forma paralela.

Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.

Medidas preventivas

Las medidas preventivas, lógicamente, dependen de las causas. Las campañas de alerta a la población sobre los accidentes de tráfico están muy extendidas, la población es consciente del riesgo del alcohol en la conducción, etc., pero no siempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todavía.

Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre con los heridos que antes morían en la carretera y ahora, gracia a los avances tecnológicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a la sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesión cerebral. Se tiene la sensación que después del coma el afectado regresa a su vida anterior al accidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectada ponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboración de especialistas expertos en el tratamiento de la lesión cerebral.

Rehabilitación

La rehabilitación debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro Específico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un médico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:

• Fisioterapeuta.
• Terapeuta ocupacional.
• Neuropsicólogo.
• Logopeda
• Trabajador social.
• Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras, personal de enfermería, neurólogos, etc.

Los objetivos a perseguir son la autonomía física, funcional, cognitiva y emotiva. Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus posibilidades de reinserción social.