Tratamientos psiquiátricos básicos y hospitalización

La psiquiatría es una rama de la medicina que se encarga del diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos mentales. Los tratamientos psiquiátricos básicos son aquellos que se utilizan como primera línea de intervención para abordar los trastornos mentales más comunes. Estos tratamientos pueden incluir terapia psicoterapéutica, medicación psiquiátrica, cambios en el estilo de vida y apoyo social.

En algunos casos, la hospitalización puede ser necesaria para aquellos pacientes que presentan síntomas graves o que corren el riesgo de hacerse daño a sí mismos o a otros. La hospitalización proporciona un entorno seguro y estructurado donde se pueden brindar tratamientos intensivos y supervisión constante.

Los tratamientos psiquiátricos básicos y la hospitalización son parte fundamental de la atención de los trastornos mentales, por eso hoy queremos dejarte toda la información relacionada con estos aspectos.

Indicaciones de hospitalización

La evolución de la psiquiatría en este siglo, ha transformado una asistencia psiquiátrica asilar, centrada en el internamiento y en el manicomio, en otra centrada en la comunidad. En la psiquiatría comunitaria se pretende que la hospitalización sólo sea necesaria por periodos de duración limitada, en circunstancias concretas, y siempre encuadrada en un abordaje terapéutico y un programa asistencial amplio que trate de evitar la institucionalización de los pacientes psiquiátricos crónicos y graves.

Indicaciones de hospitalización en unidades de agudos

El psiquiatra que atiende a un paciente con regularidad o, en su defecto, el que atiende la urgencia hospitalaria, ha de decidir acerca de la necesidad de ingresar a un paciente dado en una Unidad de Agudos. En todos los casos se ha de comunicar razonadamente al paciente (si está en condiciones de comprender) esta decisión y las condiciones clínicas y legales en las que tiene lugar.

La hospitalización de pacientes psiquiátricos en Unidades de Agudos, suele estar indicada en las siguientes circunstancias:

Conducta suicida

La decisión de ingresar o no al paciente depende, por lo general, de tres factores:

• Riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato.
• Necesidad de tratamiento de la enfermedad psiquiátrica de base.
• Repercusión médico-quirúrgica de un intento de suicidio ya llevado a cabo.

Entre los suicidas se suelen ingresar:

• Pacientes con actividad psicótica.
• Pacientes bajo la influencia de drogas, especialmente alucinógenos.
• Pacientes que, tras tentativa autolítica, carecen de soporte familiar ni social.
• Pacientes que, tras tentativa autolítica, mantienen ideación o intención suicida o sintomatología depresiva grave.

Agitación psicomotriz

Criterios de ingreso

Presencia de elemento crítico o factor somático que actúa como causa de la agitación y no se puede controlar ambulatoriamente.

Agitación psicótica, especialmente en casos de esquizofrenia o manía, en los que la familia no puede controlar al paciente. Ocasionalmente, puede intentarse el control ambulatorio de alguno de estos casos si la familia puede aceptar la responsabilidad de control de la medicación y de la conducta del enfermo, y se puede ofrecer seguimiento ambulatorio próximo.

Síndrome de abstinencia alcohólica

El ingreso en este caso suele llevarse a cabo en otros servicios hospitalarios diferentes al de psiquiatría y los psiquiatras del hospital suelen atender los problemas de conducta de estos pacientes como consultores de los respectivos servicios. Los criterios recomendados de hospitalización en estos casos son:

• Delirium Tremens (desorientación, alucinaciones visuales y agitación).
• Alucinosis (alucinaciones auditivas sin desorientación).
• Convulsiones en paciente no epiléptico.
• Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff (confusión, alteración de la marcha, parálisis ocular).
• Fiebre superior a 38,5º.
• Traumatismo craneal con pérdida de conciencia.
• Disminución del nivel de vigilia.
• Enfermedades médicas (insuficiencia respiratoria, descompensación hepática, pancreatitis, hemorragia gastrointestinal, desnutrición, etc.).
• Antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en cuadros de abstinencia alcohólica.
• Rechazo de la alimentación, hasta el punto de poner en riesgo la salud.
• Cualquier trastorno psiquiátrico que suponga riesgo físico incontrolable para un tercero.
• Necesidad de terapia electro convulsiva (TEC).
• Trastorno de personalidad severo y descompensado que interfiere con las funciones del paciente.
• Muchas otras circunstancias clínicamente graves en las que el tratamiento no puede ser iniciado o dirigido de manera ambulatoria.

Psicoterapia y farmacoterapia

Para un porcentaje muy grande de pacientes, el mejor plan de tratamiento psiquiátrico implica a menudo la combinación de medicación y psicoterapia.

Indicaciones de tratamiento combinado

• Esquizofrenia
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno bipolar I y II.
• Trastorno de angustia.
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Dependencia de sustancias.
• Trastorno límite de personalidad.

Dos modelos se utilizan habitualmente en la práctica clínica actual para combinar farmacoterapia y psicoterapia: los modelos de uno y dos terapeutas. El modelo de un terapeuta implica que un psiquiatra lleve la psicoterapia y la prescripción de la medicación con el mismo paciente y al mismo tiempo. El modelo de dos terapeutas divide las funciones de manera que el psicoterapeuta y el médico que lleva la medicación son diferentes.

El modelo de dos terapeutas está indicado cuando el psicoterapeuta no está capacitado para prescribir medicación o cuando el médico que prescribe psicofármacos no está experimentado para proporcionar psicoterapia. Otro motivo serían las razones económicas, ya que la psicoterapia llevada a cabo por un psicoterapeuta no médico suele ser menos cara.

Psicoterapias cognitivas y conductuales

¿Qué son?

Aunque los tratamientos cognitivos y conductuales tienen un planteamiento teórico y una práctica clínica diferente, comparten muchos de sus principios fundamentales y, en muchos casos, son administrados conjuntamente con la intención de obtener los mayores beneficios posibles para un paciente determinado.

A diferencia de otras psicoterapias, la terapia conductual se centra en la mejoría de las conductas mal adaptativas observables de las personas (y elude teorizar sobre los conflictos internos de las personas, que son el material de trabajo básico en el psicoanálisis). Para los terapeutas conductuales, como las conductas han sido aprendidas, las no deseadas (que en psiquiatría se dirían patológicas) pueden ser desaprendidas y sustituidas por el reaprendizaje de conductas deseadas.

La terapia cognitiva ha tenido desarrollo posterior a la teoría conductual y se basa parcialmente en ella. El terapeuta, además de observar el comportamiento del paciente, observa qué clase de pensamientos posee y cómo interpreta los distintos acontecimientos que surgen en su mundo; estos pensamientos determinan la manera de sentir del paciente y su comportamiento.

Los terapeutas cognitivistas no están interesados en la causa de los problemas psiquiátricos, sino que se aproximan al problema de una forma muy directa y muy práctica: como ciertos pensamientos y hábitos de interpretación inadecuados conducen hacia problemas psicológicos o de conducta, pueden enseñarse al paciente estrategias de pensamiento que le preserven o le alivien de su depresión, ansiedad o trastorno alimenticio.

¿Cómo funciona la terapia cognitivo-conductual o conductista?

El principio fundamental de estas terapias es que lo que ha sido aprendido y es disfuncional, anómalo o indeseable, por la razón clínica que sea, puede desaprenderse.

El primer paso es examinar las conductas, actitudes y pensamientos de un paciente concreto y determinar mediante análisis las que se han de tratar.

Los conductistas clásicos parten de la idea de que las personas son susceptibles de aprender mediante condicionamiento, de la misma manera que lo hicieron los perros en los experimentos clásicos de Pávlov. Las personas, de este modo, desarrollarían su comportamiento de una manera muy similar a la de los animales, aunque con una mayor complejidad.

En el transcurrir de la vida, los humanos son sujetos de una multitud de premios y de castigos que moldean la manera en que finalmente actúan. El complejo entrenamiento en premios y castigos que proporciona la vida, conduce al ser humano a actuar sin requerir una recompensa inmediata y continua por ello. En buena parte de su conducta, los seres humanos ni siquiera asocian una determinada manera de actuar con recompensas inmediatas y específicas (por ejemplo, se acude al trabajo a diario, sin pensar continuamente en la nómina de fin de mes). Si se han reforzado conductas erróneas y castigado las correctas, puede producirse una conducta inadaptada.

En el planteamiento conductista, si se presta la atención adecuada, es relativamente sencillo encontrar una serie de refuerzos que dan forma a un comportamiento particular. En este tratamiento el terapeuta trata de ser muy concreto al identificar los problemas presentes. Por ejemplo, revisa todas y cada una de las quejas del paciente en detalle y elabora una lista con todo aquello que puede y debe ser cambiado.

En el momento de la intervención, el terapeuta conductual dispone de una serie de técnicas para afrontar el problema:

• Desensibilización sistemática. Se basa en el principio de que se puede superar la ansiedad que produce una situación u objeto mediante una aproximación gradual a la situación temida. En la desensibilización sistemática, se relaja al paciente (con diversos métodos) y, en estado de relajación, se le expone al estímulo que provoca la respuesta de ansiedad.
• Exposición gradual. Es similar a la desensibilización sistemática, excepto en que no implica entrenamiento en relajación y la exposición se lleva a cabo en el contexto de la vida real, ante situaciones u objetos reales.
• Inundación. El terapeuta anima al paciente a enfrentarse directamente con la situación temida, sin acercamiento gradual, como en la desensibilización sistemática o la exposición gradual. El éxito del procedimiento depende de que el paciente permanezca en la situación que genera miedo hasta que se calma y perciba una sensación de control.
• Modelado participante. Del mismo modo que los miedos irracionales se adquieren por aprendizaje, pueden desaprenderse observando e imitando a un modelo sin miedo que se enfrenta al objeto temido.

El objetivo final de las terapias conductistas es convertir al paciente en su propio terapeuta, capacitarlo para usar él solo las técnicas que aprendió durante el tratamiento y abordar de este modo una amenaza de recaída.

¿En qué casos funciona mejor?

Este tipo de terapias suelen ser de elección en fobias específicas, adicción a drogas, problemas sexuales y en otros trastornos. En el caso de las fobias específicas como, por ejemplo, el miedo a las alturas, el primer paso es la terapia conductual. Por lo general, esta constituirá todo el tratamiento necesario. Las disfunciones sexuales, como la eyaculación precoz o la impotencia, también se benefician de estas terapias.

Asimismo, resultan útiles en las adicciones a drogas como tratamientos para reducir la ansiedad, la dependencia, y como método eficaz en el aprendizaje de conductas alternativas para combatir el estrés. El programa de Alcohólicos Anónimos utiliza un método para el tratamiento del alcoholismo (denominado programa de los “Doce pasos” que es básicamente una terapia cognitivo-conductual en formato de grupo).

Las terapias conductistas están indicadas también en asociación con fármacos como la clomipramina, fluoxetina o sertralina en el trastorno obsesivo-compulsivo.

Para pacientes con depresión, las recomendaciones terapéuticas variarán en función de su severidad. Una depresión severa, con pérdida importante de peso, ideación suicida y marcada inhibición, requiere medicación antidepresiva inexcusablemente. Las depresiones moderadas responden bien a la medicación, pero la terapia cognitivo-conductual es una opción aceptable en casos en los que por distintas razones no quieran utilizarse fármacos.

En muchos trastornos de ansiedad, la terapia cognitivo-conductual reduce considerablemente la ansiedad y alivia la fobia social. Como en la depresión, los trastornos más severos son tratados a menudo con medicamentos. No está clara la efectividad de estas terapias para evitar recaídas tras la remisión de un trastorno de pánico o fobia social.

¿Cómo saber si funciona?

Una de las premisas básicas del tratamiento cognitivo-conductual es que los resultados han de ser evidentes. A diferencia de la terapia psicodinámica, la terapia cognitiva se dirige directamente hacia síntomas de los que el paciente se queja; el éxito del tratamiento, por ejemplo, se valora por la reducción de los síntomas. En el caso de las fobias, por ejemplo, médico y paciente saben que el tratamiento está dando los resultados esperados si ves que el paciente es capaz de enfrentarse, sin necesidad de evitarla, a la situación que le asustaba.

Los terapeutas cognitivistas usan a menudo escalas para valorar el progreso del tratamiento; estas escalas se confeccionan con elementos de medida objetivos que evitan la valoración subjetiva de los síntomas de enfermedad. La mayoría de estas escalas asignan un valor numérico distinto en función de la severidad de los síntomas o del comportamiento que se considera anormal, lo cual permite evaluar al enfermo en distintos momentos de la terapia.

Las escalas de medida son un arma diagnóstica de indudable valor en las terapias cognitivas si son empleadas correctamente por el profesional que las administra e interpreta.

Recomendaciones prácticas

En función de los objetivos, suele delimitarse el número total de sesiones de terapia cognitivo-conductual necesaria; de modo que el paciente puede estimar el tiempo previsible que mediará hasta su mejoría y, en caso de financiarlo, el coste total de su tratamiento.

Agenda de sesiones

La mayoría de los tratamientos tienen una duración media de 3 a 6 meses, con un número de sesiones aproximado de 20. Al principio la frecuencia de las citas suele ser mayor y después se alargan los intervalos entre sesiones a medida que el tratamiento progresa.

Muchos terapeutas ofrecen un guion general de lo que se va a hacer en cada sesión de terapia que resulta muy práctico.

Fijar los honorarios

El modo en que se llega a un acuerdo sobre la factura es similar al expuesto para la psicoterapia psicoanalítica. La cuantía de los honorarios debe ser aclarada al comienzo del tratamiento.

Consulta por teléfono

El paciente puede llamar por teléfono al terapeuta en el período comprendido entre sesiones si se presenta una emergencia o en otras circunstancias previamente acordadas.

Terapia de pareja y familia

En los tratamientos psiquiátricos expuestos hasta ahora se asume que hay dos interlocutores: el médico (o terapeuta) y el paciente. En las terapias de pareja y familia se involucran tres o más personas, alguna de las cuales puede no presentar problemas emocionales o de conducta manifiestos. Las terapias familiares y de pareja son formas especiales de terapia de grupo que comenzaron a utilizarse en los años 50.

Existen 4 grandes indicaciones para este tipo de terapias:

• Cuando el paciente es un niño. En este caso, la terapia familiar puede jugar un papel central en el tratamiento.
• Cuando un matrimonio o pareja estable tiene dificultades persistentes de relación y convivencia, la terapia de pareja puede ser la indicación.
• Cuando una familia está rota a consecuencia de peleas o tensiones internas, la terapia familiar puede ser la opción adecuada.
• Como ayuda y dirección de familias en las que alguno de sus miembros padece una enfermedad mental, especialmente cuando se trata de esquizofrenia, abuso de drogas, u otras situaciones en las que la enfermedad de un individuo inevitablemente repercute en la vida de sus familiares. Los miembros de la familia necesitan ser instruidos acerca de la enfermedad y de cómo ser una ayuda para el enfermo.
• La denominada Orientación Familiar en psiquiatría (que tiene a su vez diversas orientaciones teóricas); supone que la familia está presente en la raíz de mayoría de los problemas psiquiátricos y propone un rango más amplio de problemas tratables con este formato.

Terapia de pareja

¿Cuándo debe tenerse en consideración?

El uso del término “terapia de pareja” (en lugar del más tradicional “terapia marital”) tiene su razón de ser en el hecho de que muchas de las relaciones entre los individuos no tiene lugar en el marco de un matrimonio legalmente entendido. En todo caso, la terapia de pareja está dirigida a personas que mantienen una relación de larga duración y que presentan dificultades de convivencia. Que la pareja sea o no matrimonio, o involucre a personas de mismo o distinto sexo, no es determinante.

Muchas diferencias o incidentes domésticos leves, aunque sean repetidos, no indican la necesidad de una terapia profesional de pareja. La pareja tiene muchos recursos para resolver conflictos de rutina que deben movilizarse con anterioridad. Los problemas de comunicación serios e insolubles, que aún no han deteriorado de manera irreversible la relación de pareja y el deseo de seguir juntos, son la principal indicación de terapia de pareja.

Algunos problemas habituales de la pareja nacen a partir de las expectativas irreales que las personas tienen acerca de lo que debiera ser el matrimonio. Muchas de las diferencias iniciales que suelen existir entre los miembros de una pareja suelen desaparecer por sana adaptación de uno a otro miembro, pero no siempre es así y, en ocasiones, tal adaptación no se produce o se produce en falso. Las formas habituales de reaccionar ante estas vivencias son:

• Soportar en silencio las diferencias a medida que la relación empeora, sin hacer nada al respecto.
• Aceptar que, aunque no hay ningún problema crítico, es necesario cambiar algo para mantener la vitalidad de la pareja.
• Romper la relación y tratar de encontrar una nueva.

Si en una relación estable las cosas no van bien, puede preguntarse uno a sí mismo: ¿hay un problema reciente que ha alterado la relación las últimas semanas? ¿Se ha intentado resolverlo razonablemente?. Es bueno recordar que la mayoría de las parejas sanas atraviesan períodos de conflicto benigno que pueden durar, incluso, meses. Por otro lado, si los problemas afectan a cuestiones fundamentales de la relación y no parecen tener solución natural a corto o medio plazo, es razonable acudir en busca de ayuda, aunque el problema sea reciente.

¿Cuándo y cómo empezar?

Cuando cada miembro ha hecho un esfuerzo para acercarse al otro y ha fracasado, ambos siguen peleando durante la mayor parte de su trato, ninguno es feliz, y la pareja ha resuelto que no puede resolver sus problemas por sí misma. El paso siguiente es ¿Cómo encontrar un terapeuta de pareja?.

¿Cómo encontrar un terapeuta de pareja?

El terapeuta de pareja requiere formación adecuada, una buena dosis de experiencia y talento especial. Para conseguir referencias al respecto puede preguntar a una pareja que haya hecho terapia con buenos resultados (esta tarea puede resultar difícil, ya que algunas parejas prefieren ocultar que han necesitado ayuda). Otra manera de afrontar el problema es visitar más de un profesional y seleccionar uno en función de la experiencia obtenida.

Lo primero a tener en cuenta es que el profesional esté titulado en Psiquiatría o en Psicología (excepcionalmente otros profesionales hacen también de consejeros matrimoniales) y que se dedique regularmente a tratar parejas. Más complejo es averiguar si el terapeuta posee las características óptimas para dirigir una terapia de pareja concreta, porque cada pareja está rodeada de una serie de circunstancias que la hacen única.

Es un buen indicador al respecto que los dos integrantes de la pareja se sientan cómodos con el terapeuta y consideren provechosos sus comentarios por separado. El terapeuta nunca “tomará partido” por alguno de los dos miembros porque los problemas que trata son de la pareja más que de un miembro en particular. Aunque las razones que impulsen a una persona a no sentirse a gusto con el terapeuta no tengan ninguna lógica aparente, pueden constituir razón suficiente para buscar otro especialista.

¿Qué esperar de la primera sesión?

Los terapeutas pueden abordar este primer contacto de maneras muy distintas. La mayoría prefieren ver a la pareja conjuntamente y, después, a cada uno por separado. Al final de la primera sesión, el terapeuta debe poder realizar un resumen de los problemas principales que considera existen en la pareja. Obviamente, no se puede esperar que el terapeuta vislumbre en este primer contacto todo aquello que no funciona bien en la pareja y los pasos necesarios para enmendarlo.

Terapia de pareja: cómo funciona

Las terapias de pareja suelen centrarse en problemas prácticos y objetivos de la relación. Con frecuencia, una decisión inicial que ha de tomarse entre el profesional y los miembros de la pareja es si merece la pena, o no, salvar la relación. Por parte del profesional se espera que sea capaz de determinar si existe una oportunidad razonable de que la relación sea restaurada de manera satisfactoria, pero la decisión final al respecto es responsabilidad de los miembros.

En determinadas situaciones, resultará bastante evidente que una relación ha tocado fondo. La terapia de pareja no tiene como objetivo en estos casos mantener a cualquier precio la relación; de hecho, en algunos casos, puede llegar a mostrar a los cónyuges que su unión es inviable y que disolverla es lo menos lesivo para ambos. En estos casos, la pareja podría continuar trabajando con el terapeuta para solucionar las dificultades de separarse y obtener el divorcio. A este último proceso se ha denominado terapia de divorcio.

La terapia de pareja aborda la reestructuración de la interacción de la pareja. El denominado consejo matrimonial se considera una intervención de alcance más limitado, que aborda un conflicto familiar particular y habitualmente único, y se orienta hacia una tarea específica, como, por ejemplo, la educación de los niños.

Tres tipos de terapia de pareja

Existen muchos modelos de terapia de pareja. Una clasificación sencilla admite tres tipos (que en la práctica pueden combinarse entre ellos):

• El método conductista aborda a la pareja con la intención de solucionar problemas, cambiando la “manera de hacer las cosas”; por ejemplo: programa el tiempo que pasan juntos, asigna responsabilidades, modifica los patrones sexuales, etc. El terapeuta escucha atentamente todo lo que la pareja dice que hace y propone introducir cambios de carácter práctico. A menudo, el terapeuta introduce gradualmente estos cambios a modo de “tareas” que hay que realizar entre una sesión y otra.
• El enfoque cognitivo se inicia con el análisis de los pensamientos, actitudes y expectativas que cada miembro de la pareja tiene del otro (y que este último puede desconocer o incumplir). El terapeuta intenta reajustar estos pensamientos y expectativas de modo realista para que ambos miembros puedan sentirse más cómodos.
• El enfoque psicodinámico tiene sus fuentes en el psicoanálisis y habitualmente trabaja con las características de la personalidad de los miembros de una pareja. En los primeros momentos de la relación entre ellos, el enamoramiento oscurece estos aspectos inconscientes y oculta las diferencias y tensiones al respecto entre los miembros de la pareja. Con el tiempo, estas diferencias emergen y causan problemas en la relación. La labor del terapeuta aquí es sacar a la luz y resolver ciertos aspectos profundamente arraigados del carácter y la personalidad de cada miembro que se habrían formado en la infancia y consolidado a lo largo de la vida y que ahora entran en colisión.

Terapia familia

Los presupuestos básicos de todas las terapias de familia son:

• Todos los miembros de la familia están interrelacionados.
• Las partes de la familia no pueden ser comprendidas aislándose del resto del sistema.
• El conocimiento individual de cada parte no permite entender el funcionamiento familiar.
• La organización familiar determina la conducta de sus miembros.

Objetivos

La terapia de familia tiene varios objetivos:

• Resolver o reducir el conflicto patógeno y la ansiedad existente en las relaciones interpersonales.
• Incrementar la percepción y la satisfacción de las necesidades emocionales de cada miembro de la familia.
• Promover los roles relacionales adecuados entre los sexos y entre las generaciones.
• Fortalecer las capacidades de los individuos y de la familia como un todo.
• Influir en la identidad y en los valores familiares para que los miembros se orienten hacia la salud y el crecimiento.
• Integrar a la familia en la sociedad (centros médicos, escuelas, grupos comunitarios, organizaciones sociales...)

Indicaciones

En función de las demandas de los pacientes y de la experiencia de los terapeutas, la indicación de este tipo de tratamientos puede ser más o menos amplia. Se ha aplicado con buenos resultados en familias con pacientes de tipo psicótico, familias con trastornos psicosomáticos y toxicomanías.

Consideraciones prácticas

• Es más necesaria en familias con un nivel elevado de conflicto.
• Cuando el problema psicopatológico principal se presenta en un miembro de la familia, puede ser necesario un tratamiento individual del mismo (previo o paralelo).
• Hay que contar con cierta resistencia al trabajo familiar que suele deberse a temores de los padres a verse culpabilizados de las dificultades de sus hijos; a que la familia completa sea declarada “enferma”; a la oposición de un cónyuge al abordaje familiar; y al temor a que la discusión abierta sobre el comportamiento de un hijo tenga influencia negativa en los hermanos. Todas estas eventualidades han de ser previstas y atendidas por los terapeutas.
• Ha de aceptarse que todo lo que se revela en la sesión terapéutica es conocido por todos los miembros de la familia.
• La combinación del abordaje familiar con la asistencia individual y farmacológica puede resultar de mucha ayuda en ciertos trastornos.

En general, todas las técnicas de familia buscan una unidad familiar más madura y funcional, que proporcione diferenciación e independencia a sus miembros, eleve la aceptación de unos y otros entre sí, y procure la mejor comunicación familiar posible.

Terapias de grupo

La psicoterapia de grupo es un tratamiento en el que personas con problemas emocionales se reúnen en un grupo dirigido por un terapeuta entrenado y se ayudan unas a otras a llevar a cabo cambios de conducta o personalidad. El terapeuta de grupo dirige las interacciones de los miembros del grupo para que logren sus cambios.

Objetivos

En cualquiera de sus modalidades, los objetivos de la terapia de grupo son:

• Fomentar la salud mental de sus participantes.
• Aliviar los síntomas.
• Cambiar las relaciones interpersonales, facilitando la expresión verbal; enseñar a relacionarse con los demás; potenciar las características personales favorables.
• Facilitar la comprensión de los demás y de las propias dificultades.

Los tipos de grupos, sus objetivos, sus técnicas e indicaciones son múltiples: grupos de sensibilización (embarazadas), grupos terapéuticos (psicóticos institucionalizados), grupos de autoayuda (alcohólicos anónimos) etc.

En la psicoterapia de grupo de orientación psicodinámica, el terapeuta invita a hablar libremente a los participantes en la sesión. La psicoterapia de grupo suele tener una frecuencia menor que la individual (una sesión semanal por lo común), un límite temporal prefijado y el terapeuta suele asumir en ella un papel más activo.

Indicaciones

La psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica suele indicarse en trastornos neuróticos o de la personalidad y sus objetivos principales son la contención de la ansiedad y los síntomas de conducta y cierta reestructuración de la personalidad.

Ventajas e inconvenientes

Comparada con las terapias individuales, la terapia de grupo tienen una serie de Ventajas e Inconvenientes.

Ventajas

• El apoyo del resto de los componentes del grupo y del terapeuta.
• La reducción del aislamiento en el que viven muchos pacientes.
• La oportunidad de observar las respuestas psicológicas, emocionales y conductuales y la interacción entre las personas del grupo.
• El menor coste económico.

Inconvenientes

• Puede convertirse en un sustituto de la vida social real.
• Puede crear excesiva dependencia entre los miembros del grupo.
• Presión de los componentes del grupo para que no se abandone, cuando ya no es terapéuticamente necesario permanecer en él.

Tipos hospitalización

Según el Código Civil de los distintos países se contemplan distintos tipos de ingreso psiquiátrico. En España existen 2 tipos de procedimientos de ingreso:

Ingreso voluntario

En este caso, los pacientes solicitan su ingreso (y lo aceptan por escrito) en un servicio de psiquiatría hospitalario por decisión propia o por consejo de su médico. Si el servicio de psiquiatría es cerrado, el ingreso implica aceptar (además del resto de las normas de la institución) el no salir del servicio sin autorización médica. El alta médica tiene lugar por decisión del médico, pero el paciente puede solicitar el alta como decisión unilateral.

Ingreso involuntario

El ingreso involuntario puede producirse con una autorización o una orden judicial entregada a un familiar o amigo cuando el estado psiquiátrico del paciente represente un peligro para sí mismo (por ejemplo, un paciente desinhibido o suicida) o para los demás (por ejemplo, un paciente patológicamente agresivo). El psiquiatra de guardia de la institución a la que se acude con un paciente en régimen de urgencia está también facultado para ingresar a un paciente por razones de riesgo, aunque no exista autorización judicial.

En todo caso, el centro hospitalario está obligado a comunicar al juez correspondiente que se ha producido dicho ingreso involuntario. Una comisión judicial (habitualmente juez, secretario y forense) ha de visitar al paciente en el centro en las 72 horas siguientes al ingreso y confirmar o no, después de hablar con el paciente y consultar la historia clínica, la legitimidad de dicho ingreso. El paciente involuntario tendrá acceso al asesoramiento de un abogado y, en su caso, podría solicitar una reevaluación o elevar un habeas corpus.

Aspectos especiales

Confidencialidad

Una antigua premisa de la ética médica obliga a los médicos a mantener en secreto toda la información obtenida del paciente y sobre todo durante su hospitalización. Esta obligación profesional se conoce con el nombre de confidencialidad. La confidencialidad terapeuta-paciente gobierna todas las situaciones, excepto aquellas en que otro principio legal o ético domine el principio de autonomía personal.

Además de con los pacientes, los psiquiatras tienen obligaciones con la sociedad en la que viven y la profesión que practican. La ruptura de la confidencialidad sólo se justifica por la prioridad del beneficio global de la sociedad frente a la autonomía del paciente o cuando los pacientes amenazan con dañarse a sí mismos o a los demás por causa de su trastorno. En algunas situaciones, los médicos deben informar a las autoridades, tal y como obliga específicamente la ley. Un psiquiatra puede verse obligado a romper la confidencialidad en una citación para comparecer como testigo ante un tribunal.

Como norma, la información clínica debe ser compartida con otros colegas con permiso del paciente, preferiblemente por escrito (aunque el permiso oral puede ser suficiente en muchos casos). Cada permiso sirve sólo para un bloque de información, y debe obtenerse de nuevo permiso para las siguientes declaraciones, aunque sean de la misma parte.

Un grupo de profesionales que se encuentra dentro del círculo de confidencialidad comparte información sin requerir permiso especial del paciente. Tales grupos incluyen, además del médico, otros miembros que colaboran en el tratamiento del paciente, los supervisores clínicos y los consultores. Fuera de este círculo de confidencialidad se encuentra la familia del paciente, el abogado y el anterior terapeuta; compartir información con estas personas precisa el permiso del paciente.

Relaciones sexuales terapeuta-paciente

El mantenimiento de relaciones sexuales entre terapeutas y paciente es una amenaza para la buena marcha del tratamiento y no se considera ético. En el caso de que la relación afectiva entre un paciente y su terapeuta haga imposible la progresión del mismo, ha de buscarse otro profesional que se haga cargo de la continuación del tratamiento.