El usuario de Servicios Psiquiátricos y de Salud Mental ha de saber que el diagnóstico en psiquiatría no tiene la misma entidad que el diagnóstico de otras especialidades médicas. De esto estaremos hablando el día de hoy en este artículo, continúa leyendo para enterarte de más.
Diagnóstico en Psiquiatría o salud mental
Mientras en el resto de la medicina el diagnóstico suele implicar la causa de la enfermedad (excepto en aquellas de causa desconocida, que se denominan idiopáticas o esenciales), el diagnóstico en psiquiatría indica, muchas veces, la presencia de una agrupación determinada de síntomas que el psiquiatra objetiva durante la entrevista, pero no una información inequívoca acerca de la causa de dicha enfermedad.
En algunos casos, incluso, el diagnóstico en psiquiatría no implica ni siquiera un diagnóstico de enfermedad en el sentido tradicional; por esa razón, se ha extendido el término “trastorno mental” que se refiere, simplemente, a la presencia de un conjunto de síntomas que, por su importancia o consecuencias, merece algún tipo de atención clínica.
Aunque las distintas corrientes teóricas de la psiquiatría contemporánea dan más o menos peso relativo a diversos factores biológicos, psicológicos o sociales en un caso dado (y pueden, por ello, llegar a plantear tratamientos que difieren bastante unos de otros para un caso dado), la idea que domina en la psiquiatría contemporánea es que el profesional ha de hacer un esfuerzo por ofrecer de entre los procedimientos terapéuticos existentes, aquellos con los que razonadamente sea esperable la mayor eficacia y la menor duración y coste del tratamiento de un caso dado.
A pesar de las limitaciones del diagnóstico en psiquiatría actual, en la práctica, no se puede prescindir de él para desarrollar la investigación clínica que permite avanzar a la especialidad y llegar a consensos terapéuticos entre profesionales.
Nacimiento de los criterios diagnósticos en salud mental
El enorme desarrollo de la psicofarmacología en las últimas décadas, ha dado lugar a la necesidad de determinar científicamente el tipo de medicamentos que está más indicado en cada tipo de síntomas o de trastornos.
En los años 1970-80 diversos trabajos mostraron que los psiquiatras discrepaban demasiado en sus diagnósticos sobre un mismo grupo de síntomas; este hecho puso de manifiesto que era necesario establecer criterios operativos de diagnóstico (es decir, criterios de diagnóstico claros y comprobables por profesionales de todas las tendencias) cuya presencia es necesaria para poder diagnosticar a tal o cual paciente una enfermedad o trastorno dados.
Disponer de criterios operativos de diagnóstico en psiquiatría ha facilitado mucho la investigación de los fármacos y (en menor medida) de las modalidades de psicoterapia o de socioterapia más adecuadas en cada caso.
Los sistemas de clasificación psiquiátrica: DSM-IV y el CIE-10
En la actualidad, el sistema de clasificación psiquiátrica operativa más conocido y utilizado en los países occidentales está redactado en 1994 por la American Psychiatric Association y se denomina DSM-IV; (se revisa la edición según se van descubriendo nuevas asociaciones de síntomas o se llega a diferentes consensos de los actuales).
Se han hecho y se continúan haciendo muchas críticas a este sistema de clasificación porque, malentendido y/o mal utilizado, podría reducir el interés del profesional a comprobar la presencia o la ausencia de síntomas de una lista y perder la variedad, riqueza y peculiaridad de las experiencias y sentimientos de un paciente dado, los cuales son siempre personales y únicos: en un caso extremo, una entrevista psiquiátrica podría llegar a convertirse en una comprobación mediante cuestionario de síntomas a los que el paciente va contestando “sí” o “no” para llegar a un diagnóstico en psiquiatría y prescribir un tratamiento.
Para paliar este tipo de simplificaciones, el DSM-IV dispone un sistema de clasificación multiaxial de los trastornos psiquiátricos que no se limita a proporcionar diagnósticos clínicos (como “depresión” o “esquizofrenia”), sino que recoge también información de otras áreas fundamentales para entender qué le pasa al paciente y por qué. El sistema multiaxial del DSM-IV se compone de cinco ejes:
- El Eje I se codifica el diagnóstico de Trastorno Psiquiátrico;
- El Eje II se codifican los llamados Trastornos de la Personalidad y del Desarrollo;
- El Eje III se describen las Enfermedades Médicas que padece el paciente;
- El eje IV los Acontecimientos Vitales que haya podido sufrir;
- El eje V se codifica una escala de adaptación y funcionamiento de 100 (sin problemas y con una adaptación óptima) a 0 (peligro inminente de suicidio o completa incapacidad) que puntúa el funcionamiento del sujeto en su medio.
No obstante, la comprensión adecuada de un caso psiquiátrico requiere habitualmente más información que la aportada en estos cinco ejes (por ejemplo, información psicológica o sociocultural). Esta información se recoge también en la Historia Clínica Psiquiátrica.
DSM-5
Es importante tener en cuenta que el DSM-IV ha sido reemplazado por el DSM-5, que fue publicado en 2013. El DSM-5 incluye cambios y actualizaciones en los criterios de diagnóstico para diversos trastornos mentales, incorporando nuevos hallazgos de investigación y mejorando la precisión y utilidad de los diagnósticos psiquiátricos.
El DSM-5 introduce varios cambios con respecto al DSM-IV. Algunos de los cambios más significativos son:
- Terminología: El DSM-IV describía el abuso del alcohol y la dependencia del alcohol como dos trastornos separados, cada uno con criterios específicos. En cambio, el DSM-5 integra estos dos trastornos en un único trastorno llamado trastorno por consumo de alcohol con clasificaciones leves, moderadas y graves.
- Umbrales diagnósticos: El DSM-5 ajustó los umbrales diagnósticos para algunos trastornos, lo que significa que los criterios para el diagnóstico de ciertas condiciones pueden haber cambiado en comparación con el DSM-IV.
- Organización de los trastornos: El DSM-5 reorganizó la forma en que los trastornos están clasificados dentro del manual, centrándose en el ciclo de vida y eliminando el sistema multiaxial que se utilizaba en el DSM-IV.
- Nuevos trastornos: El DSM-5 introdujo nuevas clasificaciones y trastornos, como la disforia de género, que no estaban presentes en el DSM-IV.
CIE-10
Además de la clasificación norteamericana DSM-5, que tiene una difusión muy amplia en todo el mundo, existen otras formas de clasificar los trastornos mentales. La sección F de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 ed. (CIE-10) de la OMS está dedicada a los “Trastornos mentales y del comportamiento”, y tiene unas categorías que se parecen bastante a las del DSM-5.
Así pues, un mismo paciente se puede codificar según el sistema del DSM-IV, o el de la CIE-10 (los más usados) u otros de uso local en ciertos países. Al codificar un diagnóstico en psiquiatría en cualquiera de los dos sistemas referidos puede saberse con cierta fiabilidad y validez, lo que le pasa al paciente y cuál puede ser el tratamiento más recomendable para él (aunque, como se ha dicho, puede haber diferencias notables según la escuela de cada psiquiatra y el trastorno de qué se trate).
En qué consiste la Entrevista Psiquiátrica
Como en el resto de especialidades médicas, el psiquiatra utiliza una Entrevista Clínica, como paso previo al diagnóstico en psiquiatría. La entrevista clínica psiquiátrica consta de varias partes que suelen desarrollarse de forma flexible, según aparece la información en la entrevista. A diferencia de la entrevista de un médico internista, por ejemplo, que hace preguntas concretas a las que el paciente debe responder con un “sí” o un “no” o a lo sumo con alguna frase breve (preguntas cerradas), el psiquiatra utiliza predominantemente otra modalidad de preguntas (preguntas abiertas) con las cuales el paciente puede expresarse más ampliamente.
Por ejemplo, en lugar de preguntar si está deprimido o no, es posible que el psiquiatra le pida que le hable de su estado de ánimo, lo cual permitirá al paciente detallar sus quejas relativas al ánimo o humor, su explicación de porque cree que se siente así, etc. La escucha atenta a las contestaciones que el paciente da a las preguntas abiertas, permite al psiquiatra explorar no sólo la información verbal del paciente con mayor detalle, sino también su forma de expresarse, de sentir, de interactuar con los demás, etc. Con todo ello, el psiquiatra tratará de obtener la mayor comprensión posible del caso y de sus circunstancias.
Partes en la entrevista psiquiátrica
Las diferentes partes que suelen explorarse en la entrevista psiquiátrica son:
- La enfermedad actual, es decir, lo que le ocurre al paciente y le ha hecho acudir al psiquiatra.
- Los antecedentes psiquiátricos, es decir, si ha padecido antes algún problema psiquiátrico, el tratamiento que hizo y sus resultados, y lo mismo relativo a los miembros de su familia, etc. Los antecedentes médicos (la historia de enfermedades médicas presentes y pasadas), incluyendo los hábitos tóxicos, es decir, si fuma o bebe o consume alguna droga.
- La historia psicosocial, que incluye los acontecimientos más relevantes de la vida del paciente, la infancia, la historia laboral, afectiva, etc. Muchos de los antecedentes que los psiquiatras pueden tratar de obtener en este capítulo no tienen nada de patológicos, pero definen aspectos personales de los que se requieren para llevar adecuadamente el tratamiento.
- El examen del estado mental (exploración psicopatológica), que refleja las alteraciones:
- del nivel de conciencia, memoria y funciones superiores;
- del juicio, del raciocinio y otras;
- de la actitud, estado de ánimo, sueño, alimentación y sexualidad;
- del pensamiento (como ideas obsesivas, delirios, etc.), percepción (como ilusiones o alucinaciones), o vivencia de sí mismo, (como sentirse objeto de manipulaciones y otros), etc.
Es importante destacar que el diagnóstico en psiquiatría puede ser un desafío debido a la complejidad y variabilidad de los trastornos mentales, así como a la superposición de síntomas entre diferentes trastornos. Además, existen factores individuales y culturales que pueden influir en la presentación de los síntomas y en la interpretación del diagnóstico.
Un diagnóstico preciso en psiquiatría es fundamental para proporcionar el tratamiento adecuado y personalizado a cada individuo. Sin embargo, también es importante tener en cuenta que el diagnóstico no define completamente a una persona y que cada individuo es único en su experiencia y manifestación de los trastornos mentales.
