Si se ha considerado conveniente acudir a un psiquiatra, se puede plantear la duda de cómo acceder a él. La sanidad pública española presta atención psiquiátrica y de salud mental a través de áreas o distritos de salud, dentro de los cuales se suele tener acceso a todos los especialistas médicos y no médicos.
¿Cómo acceder a un servicio de psiquiatría?
Con una denominación que puede variar en las distintas Comunidades Autónomas, los Centros de Salud Mental tienen una circunscripción geográfica concreta y se accede a ellos mediante demanda directa o a través de los médicos de familia o cabecera; en estos centros se lleva a cabo las consultas ambulatorias de psiquiatría, la asistencia psicológica, las psicoterapias etc.
El Área de Salud estará también adscrita a un Hospital General con un Servicio de Urgencias Psiquiátricas y una Unidad de Hospitalización para Pacientes Agudos, en el cual se llevan a cabo los ingresos psiquiátricos en caso de ser necesarios; en algunos hospitales también hay Consultas, Hospital de Día, etc. Además, en cada área puede haber otros centros especializados, como Hospitales Psiquiátricos de Día, Unidades de Deshabituación Alcohólica, Centros para Drogodependencias, etc.
Si se tiene intención de solicitar ayuda psiquiátrica en el ámbito público por vez primera, puede hacerse mediante el médico de cabecera, a través del cual se obtendrá consulta en el Centro de Salud Mental correspondiente e información sobre las prestaciones psiquiátricas disponibles. En un caso de urgencia puede decidirse también acudir directamente al hospital.
Por supuesto, también se puede acudir a la consulta de un psiquiatra privado o a cualquier otro dispositivo psiquiátrico privado. En ese caso, hay que informarse en el listado de servicios médicos de la compañía médica contratada, a través del médico de cabecera o de otro médico que se conozca, en asociaciones de pacientes psiquiátricos o de familiares de pacientes psiquiátricos que existan en la comunidad o - lo cual es muy frecuente- a través de pacientes que han sido tratados por un profesional o dispositivo concreto.
Otra forma de acudir por primera vez a un psiquiatra es a través de otro médico que le atendió primero y que, después de estudiar su caso y realizar las exploraciones complementarias pertinentes, considera que la naturaleza de sus quejas puede ser psiquiátrica. Como se ha dicho, esto no significa en absoluto, como algunos pacientes pueden pensar, que el primer médico "le tacha de loco", o que considere que sus problemas sean sólo "psicológicos" o "inventados", sino simplemente que piensa que el tratamiento será abordado mejor por un médico psiquiatra que por otro especialista.
En estos casos, aunque se han de pedir todas las explicaciones pertinentes si no se han recibido, es aconsejable confiar en el primer médico porque es muy probable que la visita esté justificada, aunque uno no crea que la necesita ni se encuentre "psíquicamente mal'.
Psiquiatra, psicólogo u otro profesional de la salud mental
En ocasiones una persona decide realizar una consulta por "molestias psíquicas" y se le plantean dudas acerca de si le conviene acudir en primera instancia a un psiquiatra, o más bien a un psicólogo, psicoterapeuta, etc.
Un psiquiatra es un médico especializado en psiquiatría, es decir, un médico que después de acabar la carrera de medicina, accedió a una plaza para formarse como psiquiatra, y obtuvo finalmente un título que le autoriza a ejercer como especialista (actualmente, para conseguir dicho título, el sistema vigente en España pasa por aprobar el examen para médicos internos y residentes M.I.R. de hospital, tras el cual se lleva a cabo cuatro años de especialización en los que el médico trabaja como psiquiatra, con la supervisión de otros psiquiatras titulados).
Como médico, además de los trastornos psiquiátricos, el psiquiatra está capacitado para considerar otras posibles enfermedades médicas que el paciente sufra (hay enfermedades infecciosas, neurológicas, endocrinas, etc. que pueden cursar con síntomas psiquiátricos), para recetar psicofármacos y otros medicamentos si son necesarios, y para entender las complicadas interacciones que se producen entre los distintos medicamentos.
Por su formación, el psiquiatra está en disposición de comprender y de integrar mejor las repercusiones de las enfermedades mentales en el resto de los problemas médicos del cuerpo y viceversa.
El resto de los profesionales de salud mental no son médicos, y solo pueden emplear las formas de tratamiento denominadas psicoterapias de distinta orientación (psicoanalíticas, cognitivo-conductuales, o de otros tipos) o socioterapias. Si, como es habitual, un psiquiatra ha realizado formación psicoterapéutica, además de medicar, puede también puede realizar psicoterapia.
La primera cita con un psiquiatra
Tras haber expuesto algunas cuestiones que pueden provocar dudas o ansiedad antes de la primera consulta con el psiquiatra, se exponen a continuación algunas aclaraciones acerca de lo que sucede en la primera cita con el psiquiatra, y de las expectativas que se pueden tener al respecto.
En primer lugar, cabe esperar que el psiquiatra se muestre como una persona cortés con el paciente, que se interese por su caso particular, y que haga las suficientes preguntas al paciente como para poder llegar a un diagnóstico; el paciente ha de tener la oportunidad en esta entrevista de expresar todo lo que le preocupa, tanto acerca del problema que le llevó a consultar, como del diagnóstico o del tratamiento que le proponen.
El psiquiatra ha de exponer el diagnóstico y las opciones de tratamiento de una forma comprensible al paciente, así como la duración previsible del tratamiento, y lo que el paciente puede esperar de él. En ocasiones, no es posible llegar a un diagnóstico definitivo en la primera cita y puede ser necesaria más de una entrevista para ello; no obstante, después de una primera entrevista completa con un psiquiatra, este suele poder dar una formulación aproximada del problema y, en su caso, instaurar un tratamiento que alivie las principales quejas.
El paciente, por su parte, debe cumplir algunos requisitos, como acudir puntualmente a la cita, llevar consigo la información disponible como informes médicos o análisis recientes, los tratamientos que estén tomando actualmente (especialmente los psicofármacos), las dosis, y cualquier otra información de interés médico.
Es importante mantener unas expectativas realistas ante la visita a un psiquiatra. La relación médico-paciente, que es importante en todas las especialidades médicas, es fundamental en psiquiatría. Esta relación puede ser muy íntima y especial, y aunque se parezca a otro tipo de relaciones personales que se dan en la vida diaria, tiene una característica que la hace única: dicha relación, en sí misma, debe ser utilizada terapéuticamente.
Esta peculiaridad, sin embargo, confiere a la relación algunos elementos que pueden parecer extraños o desconcertantes a ciertos pacientes; por ejemplo, habitualmente el psiquiatra no proporciona mucha información acerca de su vida personal. El paciente, por otro lado, puede presentar sentimientos positivos o negativos más o menos inesperados ante algunas características personales del psiquiatra (es probable que ello se deba a la llamada transferencia emocional entre el paciente y el médico, un aspecto clave de la relación médico enfermo).
En psiquiatría, más que en ninguna otra especialidad de la medicina, el paciente tiene no solo el derecho, sino la obligación de expresar sus sentimientos, dudas o quejas; es función del psiquiatra ayudar a descubrir en ellos aspectos provechosos para el paciente, para la relación médico-paciente y para el tratamiento.
Otra consideración realista es la de ser consciente de que los problemas psiquiátricos pueden tardar tiempo en desaparecer. Una vez instaurado el tratamiento, la rapidez y el grado de recuperación esperables en un caso concreto varían en función del diagnóstico y del tratamiento. El psiquiatra siempre podrá aclarar cualquier duda al respecto.
Centros Asistenciales
Un Centro de Salud Mental (CSM) es un dispositivo para pacientes ambulatorios que atiende en primer término las consultas clínicas, rehabilitación y reinserción en Psiquiatría y Salud Mental correspondientes a un distrito o área geográfica determinada. El CSM realiza también tareas encaminadas a la prevención de las enfermedades mentales y la potenciación de la Salud Mental. El CSM es la cabecera del circuito asistencial de psiquiatría y su puerta de entrada y de salida. En las distintas Comunidades del estado español los CSM pueden llevar una denominación diferente.
¿Qué otros dispositivos de atención psiquiátrica existen?
Hospital de día
Es un dispositivo de hospitalización parcial que se sitúa a medio camino entre el CSM y la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, y que contribuye a evitar o acortar los ingresos hospitalarios y facilita la rehabilitación del paciente y su integración en el medio sociofamiliar. El acceso al Hospital de Día se realiza siempre a través de los CSM, tanto si procede de estos como de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.
Unidad de hospitalización psiquiátrica breve (UHP)
Situada en el hospital general o en el hospital psiquiátrico, la UHP garantiza la hospitalización breve de pacientes que requieren niveles de intervención elevados. Atiende, por tanto, situaciones que no pueden ser contenidas en los dispositivos antes mencionados. El acceso normal se realiza desde el CSM, salvo en situaciones de urgencia que se realiza desde la urgencia del propio hospital, que comunica posteriormente al CSM dicho ingreso.
Centros de rehabilitación residencial
Son centros encargados de proseguir el tratamiento y la rehabilitación de aquellos pacientes que no han podido ser reinsertados socialmente tras haber recibido la ayuda terapéutica correspondiente. Algunas Unidades Psiquiátricas de Media Estancia tienen este carácter.
Otros
En función de la organización y especialización de los servicios psiquiátricos de cada lugar, se dispone también de otros dispositivos específicos como las Unidades para Deshabituación Alcohólica, las Unidades para la Desintoxicación de Toxicomanías, las Unidades para Trastornos de la Alimentación, las Unidades para Hospitalización Infantojuvenil, etc. Los CSM y los dispositivos de Asistencia Social del Distrito son los lugares naturales en los que recibir información de acerca de estos y de otros recursos psiquiátricos asistenciales, así como de solicitar en su caso atención en ellos.
¿Cómo saber si se padece un trastorno psiquiátrico que requiere tratamiento?
Es necesario acudir a un buen especialista clínico con experiencia. Aunque el autodiagnóstico es de gran ayuda en un primer momento, está limitado por posibles errores y requiere la comprobación por el médico para tener seguridad. La ausencia de delimitación precisa entre los trastornos psiquiátricos y las reacciones desencadenadas por el dolor y el sufrimiento diarios, hace difícil diagnosticar a todas aquellas personas que han padecido algún síntoma psiquiátrico leve.
Esto exige ajustarse a los criterios diagnósticos antes de tratar al paciente. Una dificultad es la falta de diagnóstico, ya que tres cuartas partes de las personas que padecen un trastorno psiquiátrico que requiere tratamiento nunca piden ayuda. El caso contrario (de abuso de diagnóstico o sobre diagnóstico) es mucho menos común, y afecta fundamentalmente a personas hipocondríacas. Todas las dudas al respecto pueden aclararse con una consulta al especialista, sin que esto suponga la necesidad de tratamiento.
¿Cuál es la causa del trastorno?
La mayor parte de los trastornos psiquiátricos parecen tener en su base una vulnerabilidad genética innata y una determinada interacción con el medio ambiente (al igual que ocurre con enfermedades como la diabetes, el cáncer, etc.). Con los avances en neurociencias, técnicas de neuroimagen y genética, el próximo reto científico es determinar qué genes están implicados en los diferentes trastornos y saber cómo ejercen su influencia. Esta búsqueda permitirá encontrar tratamientos y métodos de prevención más efectivos y específicos.
¿Qué puede hacerse para mejorar la situación?
- Adquirir toda la información posible acerca de la enfermedad que se padece y así tener el mayor control posible sobre la situación
- Acudir a un psiquiatra que informe e instruya al paciente sobre su enfermedad y le explique las diferentes opciones terapéuticas
- Mejorar el conocimiento de uno mismo, dedicando el tiempo y los esfuerzos necesarios a esta tarea.
Muchos de los trastornos tienen un curso crónico o recurren con frecuencia. Hay que disponer de una visión de la enfermedad a largo plazo y no interrumpir bruscamente el tratamiento ante una mejoría temporal (que generalmente conduce a la recidiva en pocos meses). Las mejorías se consiguen habitualmente de forma progresiva. El deseo de cambiar y el trabajo individual al respecto son, generalmente, más importantes que la mera asistencia a las sesiones terapéuticas.
Una vez que el paciente se encuentre bien, deberá seguir con la medicación durante un tiempo variable según la patología que padeciese (meses, años o incluso de por vida); tendrá que acudir a su terapeuta con una regularidad prefijada para prevenir recaídas y controlar la medicación y tanto él como sus allegados han de estar alerta ante la aparición de signos precoces de recurrencia.
La duración e intensidad del tratamiento dependerá del tipo de enfermedad, de su duración, de la frecuencia previa de episodios y del riesgo de recurrencias, frente al coste y la dificultad para prevenirlas. Los siguientes principios generales de higiene mental mejoran el pronóstico de cualquier trastorno:
- Evitar el uso de drogas (responsables de muchas recaídas).
- Tener horarios regulares de trabajo, ocio y de sueño.
- No someterse a un estrés excesivo.
- Disponer de tiempo para uno mismo y para los seres queridos.
- Cumplir la medicación prescrita.
¿Debe empezarse el tratamiento ahora o puede esperar, y cómo decidir el tratamiento más adecuado?
Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento precoz (antes de que los síntomas modifiquen profundamente la forma de vida) obtiene respuestas más rápidas y completas, reduce el riesgo de recaídas, y mejora el pronóstico. Solo se esperará en caso de síntomas muy leves, ambiguos o relacionados con estrés transitorio. Hay que considerar que entre la primera visita y los resultados del tratamiento farmacológico suelen transcurrir algunas semanas.
Para la mayoría de los trastornos psiquiátricos existen varios tratamientos efectivos y puede (razonablemente) elegirse el que más encaje con las necesidades, requerimientos, preferencias, y economía de cada paciente. En caso de que un tratamiento resulte ineficaz, siempre suele haber una o varias alternativas de tratamiento, que permiten encontrar el tratamiento idóneo y eficaz para cada paciente. Esta gran diversidad conlleva en ocasiones una difícil elección entre diferentes opciones:
La psicoterapia frente al tratamiento médico
Cuando las dos opciones sean eficaces se aconseja elegir según la severidad y urgencia del problema:
- En síntomas leves a moderados y cuando la situación no es urgente, es conveniente empezar con psicoterapia. Si no hay mejoría en uno o varios meses se añadirá medicación.
- En síntomas moderados a severos o en las situaciones urgentes, la medicación empezará de inmediato, normalmente junto a la psicoterapia.
¿Qué tipo de psicoterapia elegir?
Es mejor que el terapeuta sea flexible y use todas las técnicas disponibles (cognitiva, conductual, psicodinámica e interpersonal) y que no siga estrictamente una de ellas. Para muchos problemas, la terapia cognitivo conductual es útil, pero es más eficaz si el terapeuta es consciente de los conflictos psicológicos, de las relaciones personales y del entorno que rodean al paciente.
¿Qué medicación escoger?
La gran diversidad de fármacos existentes para cada trastorno, y la engañosa clasificación de los medicamentos para los profanos (por ejemplo, los denominados "antidepresivos" también se usan en las crisis de pánico, trastornos obsesivos compulsivos, enuresis, insomnio y trastornos de alimentación), pueden hacer que su elección parezca desconcertante. Aunque siempre deben ser prescritos por un médico, es fundamental que el paciente conozca cómo actúan y cuáles son los efectos secundarios más comunes. Si la primera elección terapéutica no ha sido efectiva, habrá que probar otras alternativas hasta encontrar la respuesta adecuada.
La elección se ve influenciada por los posibles efectos secundarios, pero estos no deben ser una razón para dejar de tomar la medicación (puesto que a dosis más bajas o con otras pautas se pueden reducir) sin consultar con el médico.
¿Qué deben saber la familia, pareja, amigos o compañeros de trabajo?
Es una pregunta difícil, sin respuesta universal. Se enfrentan siempre en este punto la necesidad de ser exactos, sinceros y honestos con la de proteger la privacidad y al riesgo de encontrarse con prejuicios negativos del oyente hacia los problemas psicológicos. Se debe actuar según el contexto y el criterio personales.
Se debe confiar y pedir ayuda prácticamente siempre a la familia, a menos que no exista relación o sea un problema muy trivial o transitorio. Normalmente, las reacciones más gratas y acogedoras serán las de los familiares. Como el soporte familiar acaba siendo necesario, hay que informar a los familiares antes o después.
Qué contar a los amigos depende de la intimidad, de la duración y del tipo de relación. El aislamiento social es una desagradable consecuencia de los problemas psiquiátricos, evitable con amigos comprensivos y colaboradores.
A la pareja (sobre todo la pareja nueva) debe ser informada progresivamente de un modo conforme al grado de intimidad desarrollado (al igual que se haría con cualquier otra enfermedad). La reacción de la pareja es crucial para seguir adelante con la relación.
En el trabajo, la decisión de comunicarlo o no depende sobre todo del enfermo. Podrá evitar así posibles problemas futuros y sentimientos de deshonestidad. Si el problema psiquiátrico afecta al trabajo y la empresa no dispone de programa de asistencia a empleados, la actitud estará claramente influenciada por la relación con el jefe. Suele ser mejor dar a conocer el problema y no arriesgarse a dar la imagen de perezoso e irresponsable. En cualquier caso, se podrá recurrir al consejo del terapeuta y a su experiencia en casos similares.
¿Cómo puede afrontar el paciente sus síntomas y las conductas y los sentimientos que le provocan?
Una vez que se ha recibido un diagnóstico de manera válida y fiable, la mejor actitud es la de aceptar la existencia de un trastorno o enfermedad. El paso siguiente es conocer el pronóstico y el tratamiento del mismo e iniciar con dirección las tareas capaces de limitar las complicaciones, de minimizar el impacto de la enfermedad en la biografía y de facilitar la adaptación a las secuelas que -en su caso- se produzcan.
Asistir a un grupo de autoayuda puede ser muy útil al enfermo y a su familia: es una forma de ver que hay más personas con el mismo problema y de no sentirse solos al afrontarlo.
Hoy existen muchas asociaciones de autoayuda para pacientes psiquiátricos en general y para cada patología en particular. Las organizaciones de apoyo han conseguido enormes progresos ayudando, por ejemplo, a pacientes con retraso mental, esquizofrenia, trastornos afectivos, adicciones, trastornos de la alimentación, etc. Muchos de estos grupos han adquirido una influencia creciente en la escena política en la que consiguen beneficios y recursos, tratan de reducir la discriminación y de estimular la búsqueda de tratamientos eficaces junto a otras organizaciones profesionales. Muchas organizaciones de autoayuda proporcionan información escrita y por Internet de los trastornos que atienden y los recursos que existen para ellos.
¿Qué hacer cuando un paciente rechaza la atención o tratamiento que necesita con toda probabilidad?
Cuando el trastorno mental que padece la persona es peligroso para sí mismo (suicidas o personas gravemente incapacitadas) o para los demás, la ley permite el tratamiento involuntario. Cada distrito tiene un juzgado especial en el que los familiares pueden plantear el caso. Dado que el tratamiento involuntario restringe la libertad de los pacientes hospitalizados, los pacientes sometidos a este régimen tienen que estar aprobados por una comisión judicial "ad hoc" y los pacientes tienen derecho a recurrir ante ella u otras instancias legales oportunas.
Actualmente, la hospitalización no puede ser indefinida, teniendo que ser manifiestos los beneficios del tratamiento dentro de un período de tiempo definido. En algunos casos graves, crónicos e inmanejables, los familiares y la administración pueden solicitar trámites de incapacitación y de tutela.
La solicitud de ingreso debe ser planteada por un familiar o allegado. En España, una vez aceptada la solicitud por el juzgado correspondiente, el paciente debe ser examinado por un médico designado por dicho juzgado que debe confirmar la necesidad de hospitalización antes que el paciente sea ingresado. En caso de urgencia, el proceso puede invertirse y el médico que atiende la guardia de psiquiatría del hospital de referencia está facultado para ingresar a un paciente en contra de su voluntad, siempre que envíe notificación al juzgado en 24 horas. El juzgado confirmará o no la legalidad del ingreso en 72 horas más.
